Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (в случае регистрации в качестве страхователей лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) (образец заполнения)

                                                 25 августа 2011 г.
----------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

филиал N 99 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством

Сведения о заявителе  1

Сидоров            Николай             Васильевич
1. ---------------- --------------------- --------------------
(Фамилия)            (Имя)               (Отчество)
2. Адрес места жительства:

---------------------------------------------------------------------------
¦        326753        ¦        РФ       ¦                                ¦
-----------------------+-----------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)    (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦       Нижегородская      ¦  18  ¦      2     ¦       64       ¦
----------+--------------------------+------+------------+-----------------
(Город)  (Улица/переулок/проспект)  (Дом)    (Корпус)      (Квартира)
89269999999
Телефон --------------------------- (с указанием кода)
3. Документ, удостоверяющий личность:
паспорт гражданина РФ
наименование документа ----------------------------------------------------
43 03                 857966
серия --------------- номер -----------------------------------------------
ОВД Котласского района Архангельской области
кем и когда выдан ---------------------------------------------------------
17 июня 1964 г., г. Котлас
дата и место рождения -----------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
(Число, месяц, год)
5.  Сведения  о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право
физическому  лицу  заниматься  в установленном законодательством Российской
Федерации порядке частной практикой):
удостоверение адвоката
5.1. Наименование документа -----------------------------------------------
Управление Минюста России по
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ------------------------------
г. Москве
---------------------------------------------------------------------------
77/123456789
5.3. Номер документа ------------------------------------------------------
15 марта 2010 г.
5.4. Дата выдачи документа ------------------------------------------------
(Число, месяц, год)
бессрочно
5.5. Дата окончания срока действия документа ------------------------------
(Число, месяц, год или
"бессрочно"  2  )
деятельность адвокатов
6. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
74.11
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский код видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:

---------------------------------------------------------------------------
¦        123456        ¦        РФ       ¦                                ¦
-----------------------+-----------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)    (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦       Переяславская      ¦  14  ¦      1     ¦       14       ¦
----------+--------------------------+------+------------+-----------------
(Город)  (Улица/Переулок/Проспект)  (Дом)    (Корпус)    (Квартира/офис)
89269999999
Телефон (с указанием кода) -----------------
7411
8. Код по ОКДП -----------------------------
Инспекции ФНС России N 9 по г. Москве
9. Состоит на налоговом учете в -------------------------------------------
(Наименование налогового органа,
___________________________________________________________________________
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
7709888888
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(индивидуальный номер налогоплательщика)
12345678900000023569
10. Счет в кредитной организации ------------------------------------------
(Указывается номер счета)
отделении N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москвы
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
123456789
БИК ------------------

Прошу   подтвердить   вступление   в  правоотношения  по  обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном  органе Фонда
---         ---
социального  страхования Российской Федерации  и ¦ ¦ вручить/¦X¦  направить
---         ---
3     мне  первый  экземпляр  уведомления  о регистрации лица, добровольно
вступившего  в  правоотношения  по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя _____________________

Источник - "Российский бухгалтер", 2012, № 6