Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
--------------- Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦ --------------- Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: ------------------------------------------------------------------ ¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦ ¦ Дубинин ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ Олег ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ Петрович ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦ м ¦ ¦Пол --- (м/ж) ¦ ¦ 29 декабря 1976 ¦ ¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ Рязань ¦ ¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ страна __________________________________ ¦ ¦Данные, действительные в настоящее время (указать только¦ ¦изменившиеся данные) ¦ ¦Фамилия _________________________ ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ страна __________________________________ ¦ ¦Гражданство __________________________________ ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦регистрации ________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦Телефоны ________________________________________________ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ паспорт России ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ 61 04 048754 ¦ ¦Серия, номер ------------------- --------------------- ¦ ¦ 13 октября 2003 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦ ¦ Советским РОВД г. Рязани ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 04 июля 2009 Дубинин "--" ----------- ---- года застрахованного лица ---------- Заполняется страхователем (работодателем) ------------------------------------------------------------------ ¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦ ¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦ ¦060-327-578 52 ¦ ¦--- --- ---- --, на основании которого сведения о его¦ ¦ представлялись/-будут представлены в ПФР- ¦ ¦стаже и заработке -----------------------------------------. ¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи¦ ¦ Задорнов Задорнов И.А. ¦ ¦Дата 4 июля 2009 Г. ¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - "Предприниматель без образования юридического лица. ПБОЮЛ", 2009, № 7
Похожие документы
- Заявление о выдаче разрешения на транзит вооружения, военной техники и военного имущества (образец)
- Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (образец)
- Заявление о выдаче мореходной книжки (образец)
- Заявление о выдаче копии постановления суда
- Заявление о выдаче документов, связанных с работой. Вариант 2