25 апреля 2024 года, четверг 13:42
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +29

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения). Вариант 3

Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования



                                                   ---------------
Форма АДВ-3                            Код по ОКУД ¦             ¦
-----------                                        ---------------

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве                     ¦
¦         ИВАНОВА                                                ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦         МАРИНА                                                 ¦
¦Имя      -------------------------                              ¦
¦         ЛЬВОВНА                                                ¦
¦Отчество -------------------------                              ¦
¦         "М"                                                    ¦
¦Пол      --- (м/ж)                                              ¦
¦               10  МАРТА         1961                           ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦                              УСТЬ-НЕРА                         ¦
¦   город (село, дер., ...)    -------------------------------   ¦
¦                              ОЙМЯКОНСКИЙ                       ¦
¦   район                      -------------------------------   ¦
¦                              ЯКУТСКАЯ АССР                     ¦
¦   область (край, респ., ...) -------------------------------   ¦
¦   страна                     _______________________________   ¦
¦Данные, действительные в настоящее время    (указать   только   ¦
¦изменившиеся данные)                                            ¦
¦         ПЕТРЕНКО                                               ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦Имя      _________________________                              ¦
¦Отчество _________________________                              ¦
¦Пол      ___ (м/ж)                                              ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...)    _______________________________   ¦
¦   район                      _______________________________   ¦
¦   область (край, респ., ...) _______________________________   ¦
¦   страна                     _______________________________   ¦
¦Гражданство                   __________________________________¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦                    144007       МОСКОВСКАЯ ОБЛ,                ¦
¦Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   ¦
¦регистрации  ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,                           ¦
¦             ------------------------------------------------   ¦
¦             Д 20, КВ 12                                        ¦
¦             ------------------------------------------------   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦               (заполнять при отличии от адреса регистрации)    ¦
¦             3-61-90                                            ¦
¦Телефоны     ------------------------------------------------   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              ПАСПОРТ РОССИИ                                    ¦
¦Вид документа -----------------------------------------------   ¦
¦                    (указать название документа: паспорт,       ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦             33 99         45060                                ¦
¦Серия, номер ------------- -----                                ¦
¦             20  ИЮЛЯ      2000                                 ¦
¦Дата выдачи "--" --------- ---- года                            ¦
¦             36 ОМ г МОСКВЫ                                     ¦
¦Кем выдан    ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
10  АВГУСТА 2000                                       ПЕТРЕНКО
"--" ------- ---- года             застрахованного лица --------

Заполняется страхователем (работодателем).

------------------------------------------------------------------
¦Заверяю, что  застрахованное лицо  имело страховое свидетельство¦
¦обязательного    пенсионного страхования  со  страховым  номером¦
¦123-123-123 44                                                  ¦
¦--- --- --- --, на основании которого  сведения  о  его  стаже и¦
¦заработке представлялись/будут представлены в ПФР.              ¦
¦          ---------------------------------------               ¦
¦               (ненужное зачеркнуть)                            ¦
¦                                                                ¦
¦Наименование должности      ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи¦
¦руководителя                         ГУСЕВ   ГУСЕВ В.В.         ¦
¦Дата 10 АВГУСТА 2001 Г.                                         ¦
------------------------------------------------------------------


Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

, заглавная страница
Похожие документы