Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 5 к Положению об организации работы по реализации на территории Одинцовского муниципального района подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы

Форма

                             ______________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления
муниципального образования Московской области)
______________________________________________
от гражданина(ки) (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
проживающего(ей) по адресу
______________________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________________, выданный __________________________________
"__" _________ _____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
______________________________________________________ "__" _______ ___ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный _____________________
_____________________________________________ "__" ____________ _______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________________________, выданный __________________________
"__" ____________ ____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета
для приобретения жилого помещения)
признан   нуждающимся   в   улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых
помещений) и состою в очереди с "________" ________________ __________ г. в
___________________________________________________________________________
(место постановки на учет)

Учетное дело N ___________
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
не имеем (имеем)
проживания на территории Российской Федерации _____________________________
(ненужное зачеркнуть)
Согласен(на)  на  исключение  меня из очереди на улучшение жилищных условий
(получение   жилых   помещений)   после  приобретения  жилого  помещения  с
использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) ________________________________________________________________________
С   условиями   получения   и   использования   государственного  жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
______________________________________________ _____________ ______________
(фамилия, имя, отчество заявителя)             (подпись)     (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) __________________________________________________________ ____________;
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
2) __________________________________________________________ ____________;
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
3) __________________________________________________________ ____________;
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
4) __________________________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.
"__" _______________ 20___ г.

______________________________________ _________________ __________________
(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)    (расшифровка
подписи)

Начальник Управления жилищных отношений
администрации Одинцовского
муниципального района         __________________ __________________________
(подпись, дата)     (расшифровка подписи)

Источник - Постановление главы Одинцовского муниципального района МО от 04.07.2011 № 99-ПГл