Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата, для приобретения жилого помещения на территории Сергиево-Посадского района Московской области

Приложение N 6 к Положению об организации работы по реализации на территории Сергиево-Посадского муниципального района подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы"

Форма

                             ______________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления
муниципального образования Московской области)
______________________________________________
от гражданина(ки) (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
проживающего(ей) по адресу
______________________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________________, выданный __________________________________
"__" _________ _____ г., проживает по адресу ______________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
______________________________________________________ "__" _______ ___ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный _____________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________________________, выданный __________________________
"__" ____________ ____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на
__________________________________________________________________________,
получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета
для приобретения жилого помещения)
признан  нуждающимся  в   улучшении   жилищных   условий  (получении  жилых
помещений) и состою в очереди с "________" ________________ __________ г. в
___________________________________________________________________________
(место постановки на учет)
Учетное дело N ___________
В настоящее  время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации        не имеем (имеем)
_____________________________
(ненужное зачеркнуть)
Согласен(на)  на  исключение  меня из очереди на улучшение жилищных условий
(получение   жилых   помещений)   после   приобретения   жилого   помещения
с использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) __________________________________;
2) __________________________________;
3) __________________________________;
4) __________________________________;
5) __________________________________;
6) __________________________________;
7) ___________________________________
С  условиями   получения   и   использования   государственного   жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
__________________________________ _________ ______
(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ________________________ _________;
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2) ________________________ _________;
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
3) ________________________ _________;
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
4) ________________________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.
"__" _______________ 20___ г.

______________________________________ _______________ ____________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка
подписи)

Источник - Постановление главы Сергиево-Посадского муниципального района МО от 15.11.2010 № 1878-ПГ