Заявление о выдаче копии лицензии (о выдаче дубликата лицензии, о прекращении действия лицензии) по погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте

Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте

(пункты 27, 28)

Дата _______________________          _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N __________          _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

---------------------------------------------------------------------------
¦                           ---    ¦                                   ---¦
¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦    ¦3. О прекращении действия лицензии ¦ ¦¦
¦                           --- ---¦                                   ---¦
¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦¦                                      ¦
¦                               ---¦                                      ¦
-----------------------------------+---------------------------------------

(нужное отметить)

4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________

____________________________________________________________________

5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя

6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица

7. ИНН

8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Приложение на _____ листах.

Подлинность   и  достоверность   информации,   содержащейся   в   настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________
"__" ____________ 20__ г.           (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 31.01.2014 № 27