Заявление о выдаче лицензии. Типовой международный бланк № 10
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N 10
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
в связи с заявкой (заявками) и/или зарегистрированным(и) знаком (знаками), представленными в Ведомство __________
-------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВЕДОМСТВОМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ¦Идентификационный N владельца/заявителя ¦ ¦и/или лицензиата: 1 ________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Идентификационный N представителя ¦ ¦владельца/заявителя: _________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Лицензиат: 1 _______________________________ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ 1. Заявление Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) и лицензиат (лицензиаты) настоящим заявляют, что регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), упомянутая (упомянутые) ниже, является (являются) предметом лицензии. ------------------------------------------------------------------ 2. Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой (которым) относится настоящее заявление Настоящее заявление относится к следующей регистрации (регистрациям) и/или заявке (заявкам): 2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций): ----- 2.2 ¦ ¦ Если в графе 2.1 недостаточно места, пометить этот ----- квадрат и привести необходимую информацию на дополнительном листе. ------------------------------------------------------------------ 3. Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) 3.1 Если владелец/заявитель является физическим лицом, - a) фамилия или основная фамилия: 2 b) имя или дополнительное имя (имена): 2 3.2 Если владелец/заявитель является юридическим лицом, - a) полное официальное наименование такого лица: b) организационно-правовой характер юридического лица: c) название государства, а при необходимости, территориальной единицы в составе такого государства, в соответствии с законодательством которого учреждено указанное юридическое лицо: 3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 3 Телефакс N (N_N_): 3 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: ----- 3.4 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких ----- владельцев/заявителей; в этом случае перечислить дополнительных владельцев/заявителей на дополнительном листе и указать в отношении каждого из них данные, упомянутые в графах 3.1 или 3.2 и 3.3. ------------------------------------------------------------------ 4. Представитель владельца (владельцев)/заявителя (заявителей) 4.1 Имя: 4.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 4 Телефакс N (N_N_): 4 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: 4.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве: 4.4 Порядковый номер доверенности: ------------------------------------------------------------------ 5. Лицензиат 5.1 Если лицензиат является физическим лицом, - a) фамилия или основная фамилия: b) имя или дополнительное имя (имена): 5.2 Если лицензиат является юридическим лицом, - a) полное официальное наименование такого лица: b) организационно-правовой характер юридического лица: c) название государства, а при необходимости, территориальной единицы в составе такого государства, в соответствии с законодательством которого учреждено указанное юридическое лицо: 5.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 5 Телефакс N (N_N_): 5 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: 5.4 Государство (т.е. страна) гражданства лицензиата: 5.5 Государство (т.е. страна) местожительства лицензиата: 5.6 Государство (т.е. страна) действительного и нефиктивного промышленного или торгового предприятия: ----- 5.7 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких ----- лицензиатов; в этом случае перечислить их на отдельном дополнительном листе и указать в отношении каждого из них данные, упомянутые в графах 5.1 - 5.6. ------------------------------------------------------------------ 6. Представитель лицензиата 6.1 Имя: 6.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 6 Телефакс N (N_N_): 6 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: 6.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве 6.4 Порядковый номер доверенности: 7 ------------------------------------------------------------------ 7. Товары и/или услуги, на которые предоставлена лицензия 8 ----- 7.1 ¦ ¦ Лицензия предоставлена на все товары и/или услуги, ----- перечисленные в заявке (заявках) и/или регистрации (регистрациях), указанных в графе 2. ----- 7.2 ¦ ¦ В графе 2 указана только одна заявка или ----- регистрация, и лицензия предоставлена только на некоторые из товаров и/или услуг, перечисленных в этой заявке или регистрации. Лицензия распространяется на следующие товары и/или услуги: ----- 7.3 ¦ ¦ В графе 2 указаны несколько заявок или регистраций, ----- и по крайней мере в одной из них лицензия распространяется не на все товары и/или услуги, перечисленные в ней. В этом случае указать на дополнительном листе отдельно в отношении каждой регистрации и/или заявки, распространяется ли лицензия на все товары и/или услуги или только на некоторые из них. ------------------------------------------------------------------ 8. Вид лицензии 8 ----- 8.1 ¦ ¦ Исключительная лицензия. ----- ----- 8.2 ¦ ¦ Единственная лицензия. ----- ----- 8.3 ¦ ¦ Неисключительная лицензия. ----- ----- 8.4 ¦ ¦ Лицензия относится только к следующей части ----- территории, на которую распространяется регистрация: ------------------------------------------------------------------ 9. Срок действия лицензии 8 ----- 9.1 ¦ ¦ Лицензия ограничена во времени и выдана на период ----- с ________________ по ________________ . ----- 9.1.1 ¦ ¦ Лицензия подлежит автоматическому продлению. ----- ----- 9.2 ¦ ¦ Лицензия выдана на неограниченный срок. ----- ------------------------------------------------------------------ 10. Подписи и печати 9 10.1 Подпись (подписи) или печать (печати) владельца (владельцев)/заявителя (заявителей): 10.1.1 Имя владельца/заявителя, или если владелец / заявитель является юридическим лицом, имя лица, которое действует от имени владельца/заявителя. 10.1.2 Дата скрепления подписью или печатью: 10.1.3 Подпись или печать: 10.2 Подпись (подписи) или печать (печати) лицензиата (лицензиатов) 10.2.1 Имя лицензиата или, если лицензиат является юридическим лицом, имя лица, которое действует от имени лицензиата: 10.2.2 Дата скрепления подписью или печатью: 10.2.3 Подпись или печать: 10.3 Подпись или печать представителя владельца (владельцев) / заявителя (заявителей): 10.3.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или печать которого используется: 10.3.2 Дата скрепления подписью или печатью: 10.3.3 Подпись или печать: 10.4 Подпись или печать представителя лицензиата/лицензиатов: 10.4.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или печать которого используется: 10.4.2 Дата скрепления подписью или печатью: 10.4.3 Подпись или печать: ------------------------------------------------------------------ 11. Дополнительные листы ----- ¦ ¦ Пометить этот квадрат, если имеются дополнительные ----- листы, и указать общее количество таких листов: ------------------------------------------------------------------
1 Здесь может быть указан любой идентификационный номер, присвоенный настоящему заявлению владельцем/заявителем и/или лицензиатом, и/или любой идентификационный номер, присвоенный любым из представителей.
2 Имена, которые следует указать в подграфах "a" и "b", являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.
3 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от предоставления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
4 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
5 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от предоставления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
6 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
7 Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или его представителю.
8 Пометить соответствующие квадраты.
9 Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 10.1 - 10.4, должны быть представлены на дополнительном листе.
Источник - Инструкция ВОИС от 27.03.2006
Похожие документы
- Заявление о выдаче лицензии на приобретение спортивного или охотничьего огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия, охотничьего пневматического оружия и спортивного пневматического оружия с дульной энергией свыше 7,5 Дж и патронов к нему
- Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
- Заявление о выдаче разрешения на неоднократное пересечение государственной границы Российской Федерации российскими рыбопромысловыми судами, осуществляющими промысел водных биологических ресурсов во внутренних морских водах, в территориальном море, исключительной экономической зоне и (или) на континентальном шельфе Российской Федерации
- Заявление о выдаче аттестата института профессиональных бухгалтеров и аудиторов России на новый срок
- Заявление о выдаче разрешения с целью вывоза из Российской Федерации гражданского (наградного) оружия и патронов к нему