Заявление о выдаче повторного свидетельства о заключении брака (расторжении брака). Форма № 19

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 19
(формат 105 х 148 (мм))

В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий  личность
_________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"____________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   повторное  свидетельство  о заключении  брака  /
расторжении брака (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака / расторжения брака)

и ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака / расторжения брака)

Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)

______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з No. ____
Документ необходим ______________________________________________

"__"________ ____ г.                          ___________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)