Заявление о выдаче путевки для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение г. Рошаль Московской области
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)"
ФОРМА
Начальнику отдела образования администрации городского округа Рошаль ______________________________________ (Ф.И.О.) ______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) проживающего(ей) по адресу: __________ ______________________________________ Телефон: _____________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче путевки для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение Прошу выдать путевку моему ребенку (сыну или дочери) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) в детский сад _____________________________________________________________ Сведения о родителях: Мать ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Место работы, занимаемая должность ________________________________________ Отец ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Место работы, занимаемая должность ________________________________________ Наличие льгот _____________________________________________________________ Общее число детей в семье _____________________________________ (до 18 лет) Ребенок переводится из МДОУ _______________________________________________ Адрес регистрации _________________________________________________________ Адрес фактического проживания _____________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи мне необходимой информации. Согласие действует в течение ___________ со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
"____" _____________________ г. Подпись Регистрационный номер заявления _______ Дата регистрации заявления ____________ _______________________________________ (подпись должностного лица, принявшего заявление)
Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 17 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
- Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения). Вариант 2
- Заявление о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта на территории Ленинского муниципального района Московской области
- Заявление о выдаче копии лицензии (о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии) на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (образец)
- Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы в связи с увеличением количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для юридического лица)
- Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)