Заявление о выдаче разрешения на применение технического устройства на опасных производственных объектах (рекомендуемая форма)

Приложение N 2 к Инструкции по организации выдачи в Центральном аппарате Ростехнадзора разрешений на применение конкретных видов (типов) технических устройств на опасных производственных объектах РД-03-10-2004

Рекомендуемая форма заявления
(оформляется на бланке
организации-заявителя)

В Федеральную службу
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать разрешение на применение _______________________.
(наименование
технического устройства)
Данное техническое устройство предназначено для применения на ____
__________________________________________________________________
(приводится краткая характеристика опасных
производственных объектов)
Сообщаю данные об организации-заявителе.
Полное и сокращенное наименование организации ____________________
__________________________________________________________________
Место нахождения и почтовый адрес организации ____________________
__________________________________________________________________
Идентификационный номер __________________________________________
Контактные телефоны, факс и адрес электронной почты ______________
__________________________________________________________________
К заявлению прилагается следующая сопроводительная техническая
документация  в  соответствии  с  пунктом 2.1 Положения  о порядке
выдачи разрешений  на  применение технических устройств на опасных
производственных объектах (РД-03-485-02):
______________________________________________________________

Дата                                     Подпись руководителя
организации-заявителя
(заверяется печатью)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 04.10.2004 № 111 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)