Заявление о выдаче разрешения на распространение наружной рекламы на территории г. Троицка Московской области

Приложение N 1 к Порядку распространения наружной рекламы на территории г. Троицка Московской области (в ред. Решения Совета депутатов Городского округа Троицк МО от 19.04.2007 N 336/55 (от 28.06.2007), от 29.09.2011 N 400/61)

                                              Главе города Троицка

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
НА ТЕРРИТОРИИ Г. ТРОИЦКА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявитель ____________________________________________________
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________
(юридический адрес, телефон)
просит  выдать  Разрешение  на установку рекламной конструкции  на
территории г. Троицка Московской области.
Тип  средства  наружной  рекламы,  технические  характеристики
(односторонняя,  двусторонняя,  световая,   щитовая   конструкция,
наличие подсветки и др.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Размер  средства  наружной  рекламы  (длина,  ширина,  высота,
площадь):
__________________________________________________________________
Место размещения средства наружной рекламы:
__________________________________________________________________
Период размещения средства наружной рекламы:
__________________________________________________________________
Оплату за выдачу Разрешения на установку рекламной конструкции
на территории г. Троицка Московской области гарантируем.

"___" ________ 200_ г.             "___" __________ 200_ г.
______________ /_______________/    ______________ /_____________/
(подпись уполномоченного лица        (подпись уполномоченного
Заявителя с указанием должности,     представителя администрации
Ф.И.О. уполномоченного лица)                города)

С условиями Положения  о порядке  размещения  наружной рекламы
на территории г. Троицка Московской области Заявитель
ОЗНАКОМЛЕН:
______________________________________      "____" _____ 200_ г.".
(Ф.И.О., подпись уполномоченного лица
Заявителя)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Троицк МО от 02.11.2006 № 249/40 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)