Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного
наследия, перечень которых
устанавливается Правительством
Российской Федерации) органами
государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения,
использования, популяризации
и государственной охраны объектов
культурного наследия
ФОРМА
Руководителю Органа охраны 1 ______________________ (адрес Органа охраны) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 2 --------------------------------------------------------- Заявитель ¦ ¦ --------------------------------------------------------- (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ------------------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес (место нахождения) заявителя: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ----------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ----------------------------------- ----- ----- ----- Почтовый адрес заявителя: ------------- ------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------ (Индекс) (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ----------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ----------------------------------- ----- ----- ----- -------------------------- ---------------------- Контактный телефон: ¦ ¦ факс ¦ ¦ 3 -------------------------- ---------------------- ----------------------------------------------------------- Сайт/Эл. почта: ¦ ¦ ----------------------------------------------------------- Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения: Наименование объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ----------------------------------- ----- ----- ------ улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ----------------------------------- ----- ----- ------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование работ) Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия: Собственник (пользователь): --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество)) Адрес места нахождения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ----------------------------------- ----- ----- ------ улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ----------------------------------- ----- ----- ------ Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (пользования) на объект культурного наследия: ----------------------------------------------- Вид права ¦ ¦ ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- Вид документа ¦ ¦ ----------------------------------------------- Кадастровый номер ----------------------------------------------- (или условный номер) ¦ ¦ ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- Дата выдачи ¦ ¦ ----------------------------------------------- Ответственный ----------------------------------------------- представитель: ¦ ¦ ----------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- Контактный телефон: 4 ¦ ¦ --------------------------------------------------- Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах: ------------------------------------------------------- Вид документа ¦ ¦ ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------- Номер ¦ ¦ ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------- Дата ¦ ¦ ------------------------------------------------------- --------------------------------------- Характер современного использования ¦ ¦ --------------------------------------- Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование: 5 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении): 6 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Сведения о Заказчике: 7 Заказчик: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)) ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес места нахождения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ----------------------------------- ----- ----- ------ улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ----------------------------------- ----- ----- ------ Ответственный представитель: ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ------------------------------------------ Контактный телефон: 8 ¦ ¦ ------------------------------------------ Сведения о проектной организации: 9 Организация: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)) ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес места нахождения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ----------------------------------- ----- ----- ------ улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ----------------------------------- ----- ----- ------ Сведения о Лицензии на --------------------------------------------- осуществление деятельности ¦Регистрационный номер ¦ ¦ по сохранению объекта +----------------------+--------------------+ культурного наследия ¦ Дата выдачи ¦ ¦ -----------------------+--------------------- --------------------------------------------- Ответственный представитель: ¦ ¦ --------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество) --------------------------------------------- Контактный телефон: ¦ ¦ (включая код города) ¦ ¦ --------------------------------------------- Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной документации и возможности ее использования: 10 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта. Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"): --- ¦ ¦ выдать лично на руки 11 --- --- ¦ ¦ направить по почте --- --- ¦ ¦ направить на электронный адрес --- _______________________ _____________ ___________________________ (Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью) "__" ______________ 20__ г.".
1 наименование Органа охраны.
2 для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
3 включая код города.
4 включая код города.
5 заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
6 заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
7 заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
8 включая код города.
9 заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
10 заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
11 необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Источник - Приказ Минкультуры России от 30.07.2012 № 811 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче копии свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации
- Заявление о выдаче дубликата свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации
- Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (рекомендуемый образец)
- Заявление о выдаче разрешения на строительство (рекомендуемый образец)
- Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) в связи с окончанием подготовки (срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)