Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) в связи с окончанием подготовки (срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 5 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций
города Москвы
В государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ ________________________ (наименование инспекции) от ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ______________, место рождения ______________________________ (республика, ___________________________________________________________________________ край, область, автономный округ, район, населенный пункт) Проживающего(ей) __________________________________________________________ (адрес места жительства, пребывания) Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) ____________________ серия(и) ________________ номер(а) ___________________ выдан(ы) __________________________________________________________________ (когда, кем) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________ (окончанием подготовки, срока ___________________________________________________________________________ действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки) Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________ серия ____________ номер _______________ категории (квалификации) _________ получал(а) ________________________________________________________________ (наименование органа и дата выдачи) К заявлению прилагаю ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. _________________ (подпись) Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора Спецгостехнадзора ОАТИ) "__" _________ 20__ г. (оборотная сторона) ЗАКЛЮЧЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, ___________________________________________________________________________ заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин) ___________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора Спецгостехнадзора ОАТИ) "__" __________ 20__ г. ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО: Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) Серия _____________________ номер _________________ категории _____________ Временное разрешение Серия _____________________ номер _________________________________________ Указанные документы получил(а) "__" ________ 20__ г. ____________________ (подпись)
Источник - Приказ ОАТИ от 17.11.2010 № 332 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче документов (выписки из домовой книги, справок и иных документов) в администрации городского поселения Ступино Ступинского муниципального района Московской области
- Заявление о выдаче акцизных марок
- Заявление о выдаче направления для передачи оружия
- Заявление о выдаче копии задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации. Вариант 2
- Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации. Вариант 2