Заявление о выплате денежной компенсации члену семьи погибшего (умершего) военнослужащего (образец)

Приложение N 2 к пункту 4 Инструкции, утвержденной Приказом ФСО России от 10 августа 2005 г. N 298 (в ред. Приказа ФСО России от 30.11.2012 N 602)

(Образец)

                               ___________________________________
(наименование должности начальника
(руководителя)
___________________________________
подразделения оганов
государственной охраны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  связи  со смертью (гибелью) моего(ей)  (мужа, жены, другого
члена  семьи),  ________________________  умершего     (погибшего)
(фамилия, имя, отчество)
______________________,   и    невозможностью   обеспечения  жилым
дата смерти (гибели)
помещением прошу Вас выплачивать мне _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
денежную    компенсацию    за    нанимаемое  (поднанимаемое)  мною
с _____ 200_ г. жилое помещение, расположенное  по адресу: _______
__________________________________________________________________
Наймодатель жилого помещения _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Со мной проживают члены моей семьи:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения детей, дата регистрации
по месту
Фактические затраты  за   нанимаемое   (поднанимаемое)   жилое
помещение составляют ____________________ рублей в месяц.
(сумма прописью)
Денежную компенсацию прошу переводить на расчетный счет N ___,
открытый в _______________________________  1 .
(указываются реквизиты банка)
О  наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой
денежной  компенсации, или прекращении права на получение денежной
компенсации   за   нанимаемое   (поднанимаемое)  жилое  помещение,
обязуюсь сообщать в течение 10 дней.

Я  ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ
КОМПЕНСАЦИИ  ПО  МОЕЙ  ВИНЕ   ПОДЛЕЖАТ  УДЕРЖАНИЮ  В УСТАНОВЛЕННОМ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

_________________________     ____________________________________
(подпись члена семьи)                (фамилия, инициалы)

"__" _______________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСО России от 10.08.2005 № 298 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)