Заявление о выплате компенсации в соответствии со ст. 15 закона РФ "О реабилитации жертв политических репрессий"

Приложение к Положению о порядке выплаты денежной компенсации лицам, реабилитированным в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" (в ред. Постановления Правительства РФ от 31.08.2007 N 551)

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

    В ____________________________________________________________
(орган социальной защиты населения)
от ______________________________________________________________,
(ф.и.о. заявителя)
проживающего(ей) _________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  начислить  и  выплатить  компенсацию  в соответствии со
статьей  15  Закона  Российской  Федерации  "О  реабилитации жертв
политических репрессий".
Банковские   реквизиты   (указываются   при  желании  получить
компенсацию  путем  перевода  ее  суммы на счет в банке или другом
финансово-кредитном  учреждении. При переводе суммы компенсации за
пределы  Российской  Федерации банковские реквизиты указываются на
иностранном языке):
название, адрес и код банка __________________________________
банк-корреспондент этого банка (если есть) ___________________
номер личного счета __________________________________________

Приложение: __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Дата _______________ Подпись ____________

РАСПИСКА

Заявление и другие документы гр. _________________________ принял.

N ______________________              _________________
(рег. номер заявления)                   (дата)

___________________________
(подпись инспектора)

Источник - Постановление Правительства РФ от 16.03.1992 № 160 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)