Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из родителей, опекуна или попечителя) (образец)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ От __________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(щей) по адресу: ________ телефоны: служебный _____________ домашний ______________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) ______________________________________________ (указывается родственное отношение погибшего __________________________________________________________________ (умершего), его фамилия, имя, отчество) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________ получал(а), __________________________________________________________________ не получал(а) Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N ___________________________________________________________ (указываются номер лицевого счета, __________________________________________________________________ реквизиты Сбербанка, __________________________________________________________________ филиала или другого банка, наименование населенного пункта) Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________ (фамилия и инициалы) имеются другие члены семьи, проживающие __________________________ (указывается супруг(а), __________________________________________________________________ дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) __________________________________________________________________ либо другие выгодоприобретатели и их адреса) __________________________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 __________________________________________________________________ Инструкции) Дата Подпись заявителя __________________ Подпись заявителя _________________ заверяю. __________________________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы) М.П. Дата ___________________ (печать)
Источник - Приказ Минюста России от 13.04.2006 № 114 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
- Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) прокурора в связи со служебной деятельностью
- Заявление о выплате денежной компенсации члену семьи погибшего (умершего) военнослужащего (образец)
- Заявление о выпуске распоряжения об утверждении акта государственной приемочной комиссии в связи с завершением работы по приемке в эксплуатацию законченного строительством объекта
- Заявление о выплате страхового возмещения, связанного с нарушением безопасности движения на железной дороге