Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к пп. 3.1 и 3.2 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                                  Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)

Заявление

Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  по
обязательному  государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих
в связи с гибелью (смертью) _______________________________________________
(указывается родственное
___________________________________________________________________________
или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы,
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) в период прохождения военной службы
___________________________________________________________________________
(до истечения одного года после увольнения с военной службы)
вследствие увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
военной службы)
Прошу     также     выплатить     страховую     сумму,    причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) ___________________________________________
(указываются степень родства или
___________________________________________________________________________
иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения, почтовый адрес места проживания)  1
Страховую     сумму     по     иным     федеральным    законам,    иным
нормативным    правовым    актам    Российской    Федерации    по   данному
основанию получал(а) ______________________________________________________
(если получал(а), то указать,
___________________________________________________________________________
когда и кем произведена выплата)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование учреждения
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
Кроме меня выгодоприобретателями являются: ____________________________
(указываются
___________________________________________________________________________
родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)

Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________             /___________________________/
(подпись)                  (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
(фамилия и инициалы)               (должность,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)