Заявление о выплате страховой суммы (рекомендуемый образец)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к пп. 3.3, 3.4 и 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Руководителю _____________________________________ (наименование страховой организации и ее почтовый адрес) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (почтовый адрес) Заявление Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ___________________________________________________________________ (указывается основание для обращения - страховой случай) ___________________________________________________________________________ Ранее страховую сумму получал _________________________________________ (если получал, то указать, ___________________________________________________________________________ по какому основанию - страховому случаю, в каком размере, ___________________________________________________________________________ кем и когда была произведена выплата) Выплату страховой суммы прошу произвести через ________________________ (наименование ___________________________________________________________________________ учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) Приложения: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заявителя ___________ /___________________________/ (подпись) (фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________ (фамилия и инициалы) (должность, ___________________________________________________________________________ подпись, фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих (рекомендуемый образец)
- Заявление о выплате единовременного пособия военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы
- Заявление о выплате пособия по беременности и родам (образец заполнения)
- Заявление о выплате компенсации части родительской платы за содержание ребенка в муниципальном дошкольном образовательном учреждении города Люберцы Московской области
- Заявление о выплате пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (образец заполнения)