Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) прокурора в связи со служебной деятельностью

Приложение N 2 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Генеральному директору
страховой компании

от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос  о выплате мне  страховой суммы  в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(занимаемая должность, фамилия, имя, отчество погибшего)
___________________________________________________________________________
Свидетельство о праве на наследство прилагается.
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются номер отделения банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

Подпись заявителя _____________
Подпись _______________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)
М.П.

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165