Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) военнослужащего сотрудника) МВД России

Приложение N 1 к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

                                       Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _________
паспорт серия ________ N ___________
____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о  выплате  мне  страховой  суммы  в  связи  с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
___________________________________________________________________________
номер лицевого счета заявителя)
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются
(фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие ___________________________________________
(указываются супруга (супруг),
___________________________________________________________________________
дети, родители погибшего (умершего) либо другие
___________________________________________________________________________
выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их
адреса)
Мне  разъяснено,  что  страховые суммы, установленные в соответствии со
статьей   5   Федерального   закона   от   28   марта   1998  г.  N  52-ФЗ,
выгодоприобретателям    по   обязательному   государственному   страхованию
выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Дата ________________             Подпись заявителя _______________________

Подпись _____________________________ удостоверяю
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

Источник - Приказ МВД России от 09.10.2012 № 924