Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения)

Форма 22-ФСС РФ

                                    Руководителю
Филиала N 20 ГУ МРО ФСС РФ
Ивлевой О.В.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
ООО "ВДОХ"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  10826945236
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
77361
код подчиненности                        ----------------------------------
7736958512
ИНН                                      ----------------------------------
773601001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             112369, г. Москва,
индивидуального предпринимателя,         ул. Васильевский Вал, д. 58
физического лица                         ---------------------------------,

в  соответствии   со  статьей  26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов   в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации  в  счет
предстоящих  платежей  в следующих размерах: страховые взносы _______ руб.,
5632
пени -------- руб., штрафы _______ руб.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
генеральный
директор     Попов Е.К.     Попов
----------------- ---------- ------------- ________________________________
(должность)  1    (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Майданов Д.В.    Майданов
Главный бухгалтер -------------- -------------- ___________________________
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

19 мая 2011 г.
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов
Печать ООО "ВДОХ"

Источник - "Зарплата", 2011, № 6