Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 22-ФСС РФ в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 11.12.2009 № 979н (образец заполнения). Вариант 2

Форма 22-ФСС РФ

                                    Руководителю
Филиала N 15 ГУ МРО ФСС РФ
Кравцовой В.И.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Бета"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  1023567719
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
10232
код подчиненности                        ----------------------------------
7722645981
ИНН                                      ----------------------------------
772201001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             107113, г. Москва,
индивидуального предпринимателя,         ул. Саратовская, д. 29
физического лица                         ---------------------------------,

в  соответствии   со  статьей  26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов   в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации  в  счет
599
предстоящих  платежей  в следующих размерах: страховые взносы ------- руб.,
35
пени -------- руб., штрафы _______ руб.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Директор     Королев В.И.   Королев           8 (495) 177-45-67
----------------- ------------ ----------- --------------------------------
(должность)  1     (Ф.И.О.)    (подпись)        (контактный телефон)

Еремеев Н.П.      Еремеев         8 (495) 177-45-67
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

24 марта 2014 г.
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов