Заявление (сообщение, уведомление) собственника (владельца, пользователя, арендатора) земельного участка о деградации земель сельскохозяйственного назначения (и (или) загрязнении почв) на земельном участке

                                ___________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. или наименование собственника
(владельца, пользователя, арендатора)
земельного участка)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление (сообщение, уведомление)
о деградации земель сельскохозяйственного назначения
(и (или) загрязнении почв) на земельном участке

___________________________________________________________, являющийся
(Ф.И.О. или наименование собственника (владельца,
пользователя, арендатора) земельного участка)
собственником (или: владельцем,  пользователем,   арендатором)   земельного
участка сельскохозяйственного назначения с кадастровым номером ___________,
расположенного по адресу: ________________________, что подтверждается ____
____________________, в соответствии с абз. 6 ст. 8 Федерального закона  от
16.07.1998 N 101-ФЗ "О государственном регулировании обеспечения плодородия
земель сельскохозяйственного назначения" информирует о  деградации   земель
сельскохозяйственного назначения (и (или)   загрязнении почв)   на   данном
земельном участке при следующих обстоятельствах: __________________________
___________________________________________________.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)