Заявление в территориальный орган пенсионного фонда РФ о внесении изменений в сертификат на материнский (семейный) капитал

_______________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _______________________________,
телефон: ____________, факс: __________
адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в сертификат на материнский (семейный) капитал

В связи с _________________________, руководствуясь ст. 5 Федерального закона от 29.12.2007 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", п. 13 Правил подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата) и формы государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 18.10.2011 N 1180н, просьба внести следующие изменения в государственный сертификат на материнский (семейный) капитал от "___"__________ ____ г. N _____:

_________________________, что подтверждается _________________________;

_________________________, что подтверждается _________________________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие изменение сведений, содержащихся в сертификате.

2. Документы, подтверждающие полномочия заявителя.

    "___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)