Заявление (ходатайство) в третейский суд о возмещении расходов на оплату услуг представителя

                                     В третейский суд _____________________
(наименование
третейского суда)
третейскому судье ____________________
(Ф.И.О.)

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель: _______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заявление (ходатайство)
о возмещении расходов на оплату услуг представителя

В производстве третейского суда _____________________________ находится
(наименование третейского суда)
дело по спору о _____________________ между _______________________________
(предмет спора)              (наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
и __________________________________, переданному сторонами для третейского
(наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
разбирательства в третейский суд _____________________________ на основании
(наименование третейского суда)
Соглашения от "___"_________ ____ г. N _____.
Для представления своих интересов _____________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
заключил "___"______________ ____ г. договор N _________ с представителем -
________________________.
(Ф.И.О.)
Расходы ______________________________ на оплату услуг _______________,
(наименование или Ф.И.О.                        (Ф.И.О.)
спорящей стороны)
в соответствии с Договором от "___"____________ ____ г. N ______, составили
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
Согласно  п. 2  ст. 16  Федерального закона  от 24.07.2002  N 102-ФЗ "О
третейских   судах   в   Российской  Федерации"  расходы  на  оплату  услуг
представителя  стороной,  в  пользу  которой состоялось решение третейского
суда,  а также иные расходы, связанные с третейским разбирательством, могут
быть   по  решению  третейского  суда  отнесены  на  другую  сторону,  если
требование   о   возмещении   понесенных  расходов  было  заявлено  в  ходе
третейского разбирательства и удовлетворено третейским судом.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст. 16  Федерального
закона  от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации",
прошу:

взыскать с ____________________________________________________ расходы
(наименование или Ф.И.О. спорящей стороны)
_____________________________________________ на оплату услуг представителя
(наименование или Ф.И.О. спорящей стороны)
в размере ______ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия договора оказания представительских услуг от "___"____________
____ г. N ______.
2. Копия акта оказанных услуг по договору от "___"_____________ ____ г.
N ______.
3. Документы,  подтверждающие  фактически понесенные расходы  на услуги
представителя.
4. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
5. Иные документы, подтверждающие  обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)