Заявление застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы о проведении освидетельствования

                                         ______________________________  1
(наименование территориального
органа Федерального бюро
медико-социальной экспертизы)
адрес: ___________________________

от _______________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
адрес электронной почты: _________

(вариант: ________________________
(Ф.И.О. представителя)
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
адрес электронной почты: ________)

Заявление о проведении освидетельствования

    "__"___________ ____ г. _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., паспортные данные застрахованного лица)

работником _______________________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. работодателя)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
было получено профессиональное заболевание, а именно: ____________________,
что подтверждается ____________________________________________.
В связи с ____________________________________________________________,
на основании  п. 1  ст. 13  Федерального закона  от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний",   2  в порядке,  установленном  п. п. 3, 24
(или:  п. п. 25/72)   Административного   регламента   по    предоставлению
государственной   услуги   по   проведению   медико-социальной  экспертизы,
утвержденного   Приказом   Минздравсоцразвития   Российской   Федерации  от
11.04.2011 N 295н, просьба провести  медико-социальную  экспертизу  с целью
__________________________________________________________________________.
(установление инвалидности (и/или определение степени утраты
профессиональной трудоспособности, и/или установление
причины инвалидности))

На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы ____________________ (согласен/не согласен).

Приложения:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (или паспорт иностранного гражданина, или иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, лица без гражданства в Российской Федерации - соответственно для иностранных граждан, лиц без гражданства).

2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина (если заявление подписывается представителем).

3. Направление на медико-социальную экспертизу, выданное организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, по форме N 088/у-06, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 N 77, или направление на медико-социальную экспертизу, выданное органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения, форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.12.2006 N 874, либо справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу, выданная организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения).

(При определении степени утраты профессиональной трудоспособности к указанным выше документам дополнительно представляются:

4. Акт о несчастном случае на производстве, форма которого утверждена Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24.10.2002 N 73, или акт о случае профессионального заболевания, форма которого утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967, либо заключение государственного инспектора по охране труда, других должностных лиц (органов), осуществляющих контроль и надзор за состоянием охраны труда и соблюдением законодательства о труде, о причинах повреждения здоровья, либо медицинское заключение о профессиональном заболевании, выданные в соответствии с порядком, действовавшим до вступления в силу Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", либо решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

5. Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию.)

    "__"___________ ____ г.

Застрахованное лицо (представитель):
_______________/_______________
(подпись)       (Ф.И.О.)