Адресный листок прибытия. Форма № 2

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 2

---------------------------------------------------------------------------
¦  П                     АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ            форма N 2    ¦
¦                                                                         ¦
¦1. Фамилия  _____________________________________________________________¦
¦2. Имя      _____________________________________________________________¦
¦3. Отчество (при наличии) _______________________________________________¦
¦4. Дата рождения "__" _________________ ____ г.          5. Пол муж./жен.¦
¦6. Место рождения: страна _______________________________________________¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦7. Гражданство __________________________________________________________¦
¦8. Зарегистрирован по месту: жительства с "__" __________________ ____ г.¦
¦по адресу:               пребывания до __________________________________¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
¦9. Орган регистрационного учета: ________________________________________¦
¦__________________________________________ код __________________________¦
¦10. Документ, удост. личность:   вид ____________________________________¦
¦серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.¦
¦орган, выдавший документ ________________________________________________¦
¦____________________________________ код ________________________________¦
¦11. Откуда прибыл: страна _______________________________________________¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
---------------------------------------------------------------------------

Размер 105 x 145

Форма N 2

(оборотная сторона)

---------------------------------------------------------------------------
¦12. Переехал в том же населенном пункте с:                               ¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
¦13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с:                                ¦
¦фамилия  ________________________________________________________________¦
¦имя      ________________________________________________________________¦
¦отчество ________________________________________________________________¦
¦дата рождения "__" _________________ ____ г.            пол муж./жен.    ¦
¦14. Прочие причины: _____________________________________________________¦
¦15. Документ составил "__" ____________ ____ г.        Подпись __________¦
¦16. Зарегистрировал   "__" ____________ ____ г.        Подпись __________¦
¦                                                                         ¦
¦Блок машиночитабельных данных                                            ¦
¦                                                                         ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦                                   ФИО                                   ¦
---------------------------------------------------------------------------

Размер 105 x 145

Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)