Акт изъятия служебного удостоверения (пропуска) на объект таможенной инфраструктуры

Приложение N 3 к Инструкции по организации пропускного и внутриобъектового режимов на объектах таможенной инфраструктуры

                                                                Экз. N ____

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

САМОРОДОВСКАЯ ТАМОЖНЯ

АКТ
изъятия служебного удостоверения (______________ пропуска)
(вид пропуска)
на объекте ____________________________
(наименование объекта)

"__" _______________ 20__ г.                                   г. Самородов
___________________
(место составления)

Мною ______________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
в присутствии: ____________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
изъят(о) ____________________________ серия _________ номер _______________
(вид изъятого документа)
на имя ____________________________________________________________________
(должность, специальное звание (классный чин),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)

Причина изъятия: __________________________________________________________
Настоящий акт составил:
_______________________________  _______________  _________________________
(должность, специальное звание)     (подпись)        (инициалы, фамилия)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
_______________________________  _______________  _________________________
(должность, специальное звание)     (подпись)        (инициалы, фамилия)
_______________________________  _______________  _________________________
(должность, специальное звание)     (подпись)        (инициалы, фамилия)
С содержанием акта ознакомлен(а). Второй экземпляр акта получил(а) на руки.
_______________________________  _______________  _________________________
(должность, специальное звание)     (подпись)        (инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.

Начальник (заместитель начальника) ________________________________________
(наименование подразделения
таможенной охраны)
_______________________________  _______________  _________________________
(специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФТС России от 20.06.2012 № 1212