Акт о наличии медицинских противопоказаний сотруднику органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)
Документ относится к группе «Акт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 5 к Инструкции (пункт 85), утвержденной Приказом ФСКН России от 12.05.2008 N 162
Образец
Акт о наличии медицинских противопоказаний "__" _________ 200_ г. Врачебная комиссия санаторно-курортного учреждения ________________________ (наименование санатория) Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________ Звание (отношение к сотруднику) ___________________________________________ Возраст ________________ Дата поступления в санаторий _____________________ Путевка N _____________ срок с "__" ____________ 200_ г. Путевка выдана ____________________________________________________________ (наименование санаторно-курортной комиссии) Медицинское заключение (в санаторно-курортной карте) сделано ___________________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения, сделавшего заключение) Диагноз при направлении: а) основной _______________________________________________________________ б) сопутствующий __________________________________________________________ Диагноз, установленный в санатории: а) основной _______________________________________________________________ б) сопутствующий __________________________________________________________ Постановление врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения В связи с наличием ________________________________________________________ (обоснование установленных противопоказаний) __________________________________________________________ противопоказаний для лечения и отдыха в санаторно-курортных учреждениях Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков считать направление больного __________________________________________________________________ противопоказанным (непоказанным) для санаторно-курортного лечения (нужное подчеркнуть). Больной оставлен в санатории, госпитализирован в _________________________, возвращен по месту жительства с сопровождающим, самостоятельно (нужное подчеркнуть). М.П. Председатель врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения ______________________________________ /______________________/ Секретарь ____________________________ /______________________/
Источник - Приказ ФСКН России от 12.05.2008 № 162 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Акт о наличии (отсутствии) документов в письме на адрес администрации сельского поселения Заруденское Коломенского муниципального района Московской области
- Акт о наличии (отсутствии) документов, упомянутых в описях на ценные письма, поступивших в адрес администрации муниципального образования "Поселок Томилино" Люберецкого района Московской области
- Акт о наливе винопродукции в железнодорожную цистерну или автоцистерну. Форма № П-19д
- Акт о наливе (переливе) винопродукции. Форма № П-19е
- Акт о лишении права бесплатного проезда по личным надобностям, предоставленного неработающему пенсионеру ОАО "РЖД"