Акт о приемке-передаче лекарственного препарата и документации (приложение к договору о проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
Документ относится к группе «Договор». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Договору клинического исследования ___________________________________ (название лекарственного препарата)
от "__"___________ ____ г. N _____
УТВЕРЖДАЮ ___________ (должность) АКТ N _____ о приемке-передаче лекарственного препарата и документации _________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__"___________ ____ г. г. _______________ "__"___________ ____ г. __________________________________________________, лицензия N _______, (наименование медицинской организации) выданная _________________________________________, именуем___ в дальнейшем (наименование органа) "Исследователь", в лице __________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующ___ на основании _____________________________, с одной стороны, и (Устава, положения) ____________________________________________________________________ в лице (наименование организации) _________________________________________________, действующ__ на основании (должность, Ф.И.О.) _______________________________________________ и разрешения на организацию (Устава, положения, доверенности) проведения клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения ________________________ от "__"___________ ____ г. (наименование препарата) N _____, выданного ________________________________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, заключили настоящий акт о нижеследующем: 1. Начало приемки _____ ч ____ мин. Окончание приемки _____ ч ____ мин. 2. Принят и осмотрен в упаковке лекарственный препарат, прибывший по сопроводительным документам ______________________________________________. Удостоверение о качестве (сертификат) N ___ из пункта отправки ________ по сопроводительному транспортному документу N ___ от "__"__________ ___ г. в контейнерах N _____. Отправитель __________________________________________________________. (наименование, адрес, номер телефона) Поставщик ____________________________________________________________. (наименование, адрес, номер телефона) Получатель ___________________________________________________________. (наименование, адрес, номер телефона) Страховая компания ___________________________________________________. (наименование, адрес, номер телефона) Дата отправки лекарственного препарата со склада отправителя _________. Договор N _____ от "__"___________ ____ г. на поставку препарата. Дата и номер телефонограммы или телеграммы о вызове отправителя (заготовителя) _________________________. По сопроводительным транспортным документам значилось: --------------------------------------------------------------------------- ¦Отметка ¦Кол-во¦Вид ¦Наименование¦Единица ¦Масса груза, ¦Особые ¦ ¦об ¦мест ¦упаковки¦препарата ¦измерения¦гр. ¦отметки ¦ ¦опломби-¦ ¦ ¦по номерам ¦ +--------------+отправи- ¦ ¦ровании ¦ ¦ ¦контейнеров ¦ ¦отпра-¦получа-¦теля по ¦ ¦груза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вителя¦теля ¦накладной ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------+--------+------------+---------+------+-------+-----------
Дата и время, ч, мин.
--------------------------------------------------------------------------- ¦Прибытия в пункт ¦Выдачи груза ¦Вскрытия ¦Доставки ¦ ¦назначения ¦ ¦транспортного ¦на склад ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦получателя ¦ +------------------+------------------+------------------+----------------+ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +------------------+------------------+------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------+------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------+------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+------------------+------------------+-----------------
2-я страница
Условия хранения лекарственного препарата на складе получателя ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние тары и упаковки в момент осмотра получателем ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Количество недостающего препарата определено __________________________ ___________________________________________________________________________ (взвешиванием, счетом мест, обмером и т.п.) Другие данные _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перечень передаваемой вместе с препаратом документации: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3-я страница
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Код ¦Структурное ¦Вид ¦Склад¦Код ¦Корреспондирующий ¦Номер ¦ ¦ ¦вида ¦подразделение¦деятельности¦ ¦поставщика¦счет ¦сопрово- ¦ ¦ ¦операции¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+дительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет, ¦код ¦документа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субсчет ¦анали- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета ¦ ¦ ¦ +--------+-------------+------------+-----+----------+--------+---------+-------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------+--------+-------------+------------+-----+----------+--------+---------+-------------+--------+ ¦Лекарственные ¦Единица ¦По документам ¦Фактически оказалось ¦Поряд- ¦Брак и бой ¦Недостачи ¦Излишки ¦Номер ¦ ¦препараты ¦измерения ¦ ¦ ¦ковый ¦ ¦ ¦ ¦паспорта¦ +----------------------+----------------+------------------------+------------------------+номер +-------------+-------------+-------------+ ¦ ¦наименование¦номенкла-¦код¦наименование¦сорт¦коли- ¦цена,¦сумма,¦сорт¦Коли- ¦цена,¦сумма,¦записи по¦коли- ¦сумма,¦коли- ¦сумма,¦коли- ¦сумма,¦ ¦ ¦ ¦турный ¦ ¦ ¦ ¦чество¦руб. ¦руб. ¦ ¦чество¦руб. ¦руб. ¦складской¦чество¦руб. ¦чество¦руб. ¦чество¦руб. ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коп. ¦коп. ¦ ¦ ¦коп. ¦коп. ¦картотеке¦ ¦коп. ¦ ¦коп. ¦ ¦коп. ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦16 ¦17 ¦18 ¦19 ¦20 ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+---------
4-я страница
Заключение комиссии: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложение. Перечень товаросопроводительных документов ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С правилами приемки лекарственных препаратов по количеству, качеству и комплектности все члены комиссии ознакомлены и предупреждены о том, что они несут ответственность за подписание акта, содержащего данные, не соответствующие действительности. ___________ _________ _____________________ ______________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер и дата выдачи документа о полномочиях и наименование организации, выдавшей документы) ___________ _________ _____________________ ______________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер и дата выдачи документа о полномочиях и наименование организации, выдавшей документы) ___________ _________ _____________________ ______________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер и дата выдачи документа о полномочиях и наименование организации, выдавшей документы) Лекарственные препараты приняты и учтены "__"___________ ____ г. Заведующий складом _______________ ___________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Похожие документы
- Акт о приеме-сдаче работ по ремонту застрахованного транспортного средства (приложение к договору между автосервисом и страховой компанией на ремонт застрахованного автотранспорта)
- Акт о приеме работ, выполненных по срочному трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения)
- Акт о приеме работ, выполненных по трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73
- Акт о приеме работ, выполненных по срочному трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения). Вариант 3
- Акт о приеме работ, выполненных по трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения)