Акт приемки оборудования объекта федерального железнодорожного транспорта после комплексного опробования. Специализированная внутриведомственная форма № ФСУ-34

Приложение 4 к Правилам приемки в эксплуатацию законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-34
Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
N АС-1-21/0059
---------
Код формы ¦0304815¦
---------

АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года

приемки оборудования после комплексного опробования

Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Комиссия, назначенная ________________________________________________________
наименование организации-заказчика,
______________________________________________________________________________
назначивший комиссию
приказом (решением, постановлением) N ________ от "__" ___________ 20__ года,

УСТАНОВИЛА:

1. Оборудование ______________________________________________________________
наименование оборудования, установки, агрегата и его краткая
______________________________________________________________________________
техническая характеристика (при необходимости приводится в приложении)
смонтированное _______________________________________________________________
месторасположение, сооружение, здание, цех
входящего в состав ___________________________________________________________
наименование предприятия, его пускового комплекса
прошло  комплексное  опробование,  включая  необходимые пусконаладочные работы
совместно с коммуникациями

с "__" __________ 20__ года по "__" ___________ 20__ года

в течение _________________ в соответствии с установленным заказчиком порядком
дней, часов
и по документу _______________________________________________________________
2. Комплексное опробование выполнено _________________________________________
наименование организации
в соответствии  с Правилами приемки в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.

Решение рабочей комиссии

Оборудование,   прошедшее   комплексное  опробование,  считать  готовым  к
эксплуатации  и выпуску продукции (оказанию услуг), предусмотренных проектом в
объеме,  соответствующем  освоению  проектных  мощностей в начальный период, и
принятым  с  "__"  ____________  20__  года  для  предъявления государственной
приемочной комиссии к приемке в эксплуатацию.

Приложения к акту:
1.
2.
3.
и т.д.

Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:

генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и
транспортных строителей           ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных органов
надзора и организаций             ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи

Источник - Правила МПС России от 25.12.2000 № ЦУКС-799