Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)

Приложение N 4 к Методическим указаниям ФОМС

                                          УТВЕРЖДАЮ

Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.

Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными)
за _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия  по  списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)

составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.

N стр. Бумажные полисы (штук) Электронные полисы (штук) Временные свидетельства (штук) 1 2 3 4 5 Признано недействительными (или невостребованными), всего 1

Списано и уничтожено 2

    Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Акт получил ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования)

"__" _________________ 20__ г.              "__" ______________ 20__ г.

М.П.                                        М.П.
страховой медицинской организации           территориального фонда
(филиала)                                   обязательного медицинского
страхования

СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и