Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностей

Приложение N 1 к Положению о комиссии по определению причинной связи гибели (смерти) сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью с исполнением служебных обязанностей, решению вопросов о выплатах сотрудникам

Следственного комитета Российской
Федерации или членам их семей
страховых сумм и компенсаций
и оформлению документов
на их выплату

                                            Утверждаю
_______________________________
(должность, специальное
звание руководителя
_______________________________
следственного органа
Следственного комитета)
_______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ г.

Акт установления
причинной связи гибели (смерти), причинения
телесных повреждений или иного вреда здоровью
сотрудника Следственного комитета
Российской Федерации с исполнением
служебных обязанностей

1. Дата и время гибели (смерти) либо  получения  телесных  повреждений  или
иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета ____________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия)
2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является
(являлся) пострадавший ____________________________________________________
(наименование, местонахождение, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность/
ОКОНХ основного вида деятельности)
Наименование подразделения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие  определение  случая  гибели (смерти)  сотрудника либо
телесных  повреждений  или  иного вреда  здоровью,  полученных  сотрудником
в связи с исполнением служебных обязанностей:
1. ________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
5. Сведения о погибшем (умершем)  сотруднике  либо  сотруднике,  получившем
телесные повреждения или иной вред здоровью:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
специальное звание ________________________________________________________
должность _________________________________________________________________
время (стаж) нахождения в должности, когда произошел несчастный случай ____
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Обстоятельства смерти  (гибели)  сотрудника  либо  причинения сотруднику
телесных повреждений или иного вреда здоровью.
----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели)
___________________________________________________________________________
сотрудника либо причинения сотруднику телесных повреждений
___________________________________________________________________________
или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей,
___________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц,
___________________________________________________________________________
связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
___________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Характер  полученных   повреждений  (медицинское  заключение  о  тяжести
повреждения здоровья) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Нахождение пострадавшего в  состоянии  алкогольного  или  наркотического
опьянения _________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования,
проведенного в установленном порядке)
9. Очевидцы происшествия __________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
___________________________________________________________________________
домашний телефон)
___________________________________________________________________________
10. Указать постановление  органов  дознания или предварительного следствия
либо приговор  суда или  судебное  постановление,  либо  иные установленные
законодательством Российской Федерации документы: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Заключение комиссии: __________________________________________________
(указывается причинная связь либо отсутствие
___________________________________________________________________________
связи гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета, причиненных ему
___________________________________________________________________________
телесных повреждений или иного вреда здоровью с исполнением служебных
___________________________________________________________________________
обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 2.3 Положения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии
(подпись)              (фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
(подпись)              (фамилия, инициалы)
(дата)

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф