Акт утилизации нагрудных знаков сотрудников полиции

Приложение N 4 к Положению о нагрудном знаке сотрудника полиции

                                                  УТВЕРЖДАЮ
_________________________
_________________________
_________________________
"__" ____________ 20__ г.

АКТ
утилизации нагрудных знаков сотрудников полиции
"__" _____________ 20__ г.

1. Комиссия в составе: председателя ___________________________________
(должность,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
и членов комиссии: ________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
на основании ______________________________________________________________
(дата и номер приказа, регламентирующего работу комиссии)
в результате проверки признала непригодными для дальнейшего использования и
отобрала к утилизации следующие нагрудные знаки сотрудников полиции:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Наименование    ¦ Код нагрудного ¦ Вид повреждений  ¦ Примечания ¦
¦п/п¦  нагрудного знака  ¦знака сотрудника¦ нагрудного знака ¦            ¦
¦   ¦ сотрудника полиции ¦    полиции     ¦сотрудника полиции¦            ¦
+---+--------------------+----------------+------------------+------------+
¦ 1 ¦         2          ¦       3        ¦        4         ¦     5      ¦
----+--------------------+----------------+------------------+-------------

2. Указанные в акте нагрудные знаки утилизированы путем _______________
___________________________________________________________________________
3. В результате утилизации получены отходы ________________________ кг.
Председатель комиссии _________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _______________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" _____________ 20__ г.

Таблица имеет 5 граф:

1. В графе 1 указывается номер позиций (в таблице используется единая сквозная нумерация).

2. В графе 2 указывается наименование нагрудного знака.

3. В графе 3 указывается код нагрудного знака.

4. В графе 4 указываются повреждения нагрудного знака.

5. В графе 5 указываются примечания.

Источник - Приказ МВД России от 22.07.2011 № 868 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)