Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемая форма)
Документ относится к группе «Анкета». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 2 к Методическим указаниям Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. МУ 3.1.1885-04
(рекомендуемое)
АНКЕТА НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
--- Поставьте крестик в квадрат --- или напишите в указанном месте. 1. Ф.,И.,О. больного _____________________________________________ ------ 2. Возраст ------ --- --- 3. Пол: муж. --- жен. --- 4. Домашний адрес: _______________________________________________ __________________________________________________________________ Тел.: ____________________________________________________________ 5. Место госпитализации __________________________________________ отделение ________________________________________________________ 6. Дата поступления _____/_____/_____ 7. Диагноз при поступлении _______________________________________ __________________________________________________________________ 8. Дата заболевания _____/_____/_____ 9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- --- --- 10. Внутрибольничная инфекция: да --- нет --- не известно --- 11. Результаты микробиологического исследования: ------------------------------------------------------------------ ¦ Тип исследуемого ¦ Выделенный ¦ Тип, если ¦Дата взятия¦ ¦ материала ¦ микроорганизм ¦ известен ¦ материала ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦Гемокультура ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦Раневой пунктат ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦Раневой мазок ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦Мазок из зева ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦Пунктат из сустава ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦Другое ¦ ¦ ¦ 1 ¦ +---------------------+----------------+-------------+-----------+ ¦ Если другое, укажите: ¦ ------------------------------------------------------------------ Анализ производился в лаборатории ________________________________ __________________________________________________________________ Дата: ____/____/____ --- 12. Исход: выздоровел --- умер (дата) ____/____/____ Причина смерти ___________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Предрасполагающие факторы: --- --- --- Алкоголизм да --- нет --- не известно --- --- --- --- Диабет да --- нет --- не известно --- --- --- --- Стероиды да --- нет --- не известно --- --- --- --- Травма да --- нет --- не известно --- если да, укажите ______ __________________________________________________________________ --- --- --- Расчесы после укуса насекомых да --- нет --- не известно --- --- --- --- Внутривенные вливания да --- нет --- не известно --- --- --- --- Недавние роды да --- нет --- не известно --- --- --- --- Путешествия да --- нет --- не известно --- Если да, то куда _________________________________________________ 14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания ___ __________________________________________________________________ --- --- 15. Поступил из учреждения: школа --- ДДУ другое --- если другое, укажите __________________________________________________________________ 16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой инфекции за последние 1-2 недели): --- --- --- домашние --- служебные --- другие --- если другие, укажите: __________________________________________________________________ 17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _______________________ Тел: ___________________________ дата __________/________/________
Источник - Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004 № МУ 3.1.1885-04
Похожие документы
- Анкета МЧС России
- Анкета лица, ходатайствующего о предоставлении Российской Федерацией политического убежища (приложение к ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища)
- Анкета лица, прибывшего в гостиницу. Форма № 1-Г
- Анкета лица, направляемого на принудительное лечение в лечебно-трудовой профилакторий
- Анкета лица, которому назначено административное наказание в виде обязательных работ (образец заполнения)