Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции в г. Москве

Приложение 6 к Приказу Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 10 ноября 2002 г. N 509/215

                               АНКЕТА
НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

---
Поставьте крестик в квадрат --- или напишите в указанном месте.

1. Ф.И.О. больного ______________________________________________
------
2. Возраст ------ _______________________________________________
---      ---
3. Пол: муж. --- жен. ---
4. Домашний адрес: ______________________________________________
____________________________ Тел. ____________________________
5. Место госпитализации _________________________________________
Отделение ____________________________________________________
6. Дата поступления _________ /_____________ /
7. Диагноз при поступлении ______________________________________
______________________________________________________________
8. Дата заболевания: _________ /_____________ /
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
---     ---            ---
10. Внутрибольничная инфекция: да --- нет --- неизвестно ---
11. Результат микробиологического исследования:

---------------------------------------------------------------
¦Тип исследуемого     ¦Выделенный   ¦Тип,         ¦Дата взятия¦
¦материала            ¦микроорганизм¦если известен¦материала  ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Гемокультура         ¦             ¦             ¦           ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Раневой пунктат      ¦             ¦             ¦           ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Раневой мазок        ¦             ¦             ¦           ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Мазок из зева        ¦             ¦             ¦           ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Пунктат из сустава   ¦             ¦             ¦           ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Другое               ¦             ¦             ¦           ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Если другое, укажите:                                        ¦
¦                                                             ¦
---------------------------------------------------------------

Анализ производился в лаборатории _______________________________
_________________________________________________________________
Дата: _________ /_____________ /
---
12. Исход: выздоровел ---; умер (дата) ________ /______________ /

Причина смерти: _________________________________________________

13. Предрасполагающие факторы:
---     ---            ---
Алкоголизм: да --- нет --- неизвестно ---
---     ---            ---
Диабет:     да --- нет --- неизвестно ---
---     ---            ---
Стероиды:   да --- нет --- неизвестно ---
---     ---            ---
Травма:     да --- нет --- неизвестно ---, если да, укажите _____
_________________________________________________________________
---     ---            ---
Расчесы после укуса насекомых: да --- нет --- неизвестно ---
---     ---            ---
Внутривенные вливания: да --- нет --- неизвестно ---
---     ---            ---
Недавние роды: да --- нет --- неизвестно ---
---     ---            ---
Путешествия: да --- нет --- неизвестно ---, если да, то куда ____
_________________________________________________________________

14.  Когда  появился  первый признак стрептококкового заболевания
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
---     ---        ---
15. Поступил из учреждения:  школа --- ДДУ --- другое ---, если
другое, укажите _________________________________________________
_________________________________________________________________

16.  Контакты  с больными  ангиной  (другие формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
---           ---        ---
домашние --- служебные --- другие ---, если другие, укажите: ____
_________________________________________________________________

17. Анкета заполнена (кем) ______________________________________
Тел. ____________________________ дата ________ /______________ /

Начальник управления организации
медицинской помощи Комитета
здравоохранения
Ш.М. Гайнулин

Заведующий отделом организации надзора
за инфекционными заболеваниями
ЦГСЭН в г. Москве
И.Н. Лыткина

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 10.11.2002 № 509/215