Анкета организаций на участие в тендере по предоставлению медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования (образец заполнения)
Документ относится к группе «Анкета». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Примерный образец
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Исходящий документ ¦ ¦ +------------------------------------------------+ ¦ ¦Проект ¦ОАО "Ноктюрн" ¦ ¦ +-----------+------------------------------------+ ¦ ОАО "Ноктюрн" ¦Документ ¦Запрос котировок для услуг ¦ ¦ +-----------+------------------------------------+ ¦ ¦Дата ¦20.01.2010 ¦ ¦ +-----------+------------------------------------+ ¦ ¦Версия ¦1 ¦ +------------------------+-----------+------------------------------------+ ¦ Анкета организаций на участие в тендере по предоставлению медицинских ¦ ¦ услуг по договору добровольного медицинского страхования ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование пункта ¦ Сведения о претенденте на оказание ¦ ¦ ¦ услуги ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Наименование юридического лица с ¦Общероссийское страховое акционерное¦ ¦указанием организационно-правовой ¦общество "Капитал-страхование" ¦ ¦формы ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Краткое наименование юридического ¦ОСАО "Капитал-страхование" ¦ ¦лица ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Регистрация (указать орган, ¦Свидетельство о регистрации от ¦ ¦зарегистрировавший предприятие, и ¦15 марта 1991 г. N 2222, ¦ ¦данные свидетельства о регистрации) ¦зарегистрированное по адресу: ¦ ¦ ¦Москва, Столярный переулок, д. 5 ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Дата образования ¦15 марта 1991 г. ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Почтовый адрес ¦Москва, Столярный переулок, д. 5 ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Телефон/факс (с кодом города и ¦(499) 123-65-76 ¦ ¦страны) ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦URL-адрес веб-сайта компании ¦www.capital-strahovanie.com ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Ф.И.О. и должность руководителя ¦Генеральный директор Швондер И.Ш. ¦ ¦компании ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Ф.И.О. и должность представителя, ¦Начальник отдела по работе с ¦ ¦уполномоченного для решения вопросов¦клиентами Проводкин П.Д. ¦ ¦конкурсного отбора ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Адрес электронной почты ¦provodkin@ya.ru ¦ ¦представителя (e-mail) ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Телефон/факс уполномоченного ¦(499) 123-87-87 ¦ ¦представителя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Телефон, факс, e-mail российского ¦ - ¦ ¦представительства (для зарубежных ¦ ¦ ¦компаний) ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦ Приложение 1 к Анкете¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Требуемая услуга ¦Стоимость услуги¦ Максимально ¦Максимальная¦ ¦ ¦ при указанных ¦ возможная ¦ цена ¦ ¦ ¦ параметрах ¦ величина ¦предложения,¦ ¦ ¦ (включая ¦ отклонения ¦ руб. ¦ ¦ ¦ дополнительные ¦стоимости услуг¦ ¦ ¦ ¦ расходы), руб. ¦ в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ контракта ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+ ¦ ¦ ¦ Сумма,¦ % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Амбулаторно-поликлиническая¦ 7 700 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 7 700 ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Стоматологическая помощь ¦ 3 400 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 3 400 ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Вызов врача на дом ¦ 2 600 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 2 600 ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Услуга вызова скорой помощи¦ 3 500 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 3 500 ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Стационарное лечение ¦ 2 000 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 2 000 ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Экстренное ¦ 2 500 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 2 500 ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦Итого ¦ 21 700 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 21 700 ¦ +---------------------------+----------------+-------+-------+------------+ ¦ Дополнительная информация¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Численность сотрудников ¦До 1500 чел. ¦Без масштабного увеличения¦ ¦организации, которых ¦ ¦ ¦ ¦возможно застраховать, чел. ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+--------------------------+ ¦Срок договора ДМС, в годах ¦1 год ¦Оплата договора ¦ ¦ ¦ ¦поквартально - 4 платежа ¦ +----------------------------+-----------------+--------------------------+ ¦Сетевые клиники 1 ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+--------------------------+ ¦-------------------------------- ¦ ¦ 1 Перечислить, например Медэкспресс, Медси, "Будь здоров". ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2010, № 2
Похожие документы
- Анкета организации - работодателя (для оформления разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства) (образец заполнения)
- Анкета организации-экспортера, представляемая российским экспортером (банком-кредитором) в ЗАО "Росэксимбанк" для получения государственной гарантии Российской Федерации (образец)
- Анкета организации Мытищинского района Московской области при получении согласования на привлечение иностранных работников из стран с визовым режимом
- Анкета организации к перечню документов, прилагаемых заемщиками к заявлению о проведении реструктуризации задолженности по государственным кредитам, полученным субъектами Российской Федерации и российскими организациями в результате отпуска драгоценных металлов из государственного фонда драгоценных металлов и драгоценных камней Российской Федерации
- Анкета организации, занятой энергоснабжением Московской области