Анкета претендента для получения аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок

Приложение N 2 к Административному регламенту

                                  АНКЕТА

1. Сведения общего характера.

1.1. Наименование претендента на русском и английском языках.
Полное наименование претендента на русском языке:
Сокращенное наименование претендента на русском языке:
Полное наименование претендента на английском языке:
Сокращенное наименование претендента на английском языке:

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах претендента.
Место нахождения:
Почтовый адрес:
Фактический адрес:
Номер телефона:
Номер факса:
Адрес электронной почты:

1.3. Сведения о государственной регистрации претендента.
Дата государственной регистрации:
Основной государственный регистрационный номер:
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет претендента.
ИНН:
Наименование  и   номер   налогового   органа,   осуществившего  постановку
претендента на налоговый учет:

1.5. Список филиалов и представительств претендента.

1.6.  Цели  деятельности   претендента,   виды   деятельности   претендента
(указываются   в   точном   соответствии   с   учредительными   документами
претендента).

1.7. Виды  деятельности,  на  осуществление  которых  у претендента имеются
лицензии.

1.8. Сведения о клиринговой организации.

1.9. Сведения  о  лицах,  владеющих долями уставного (складочного) капитала
претендента.
Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала претендента:

2. Сведения об органах управления претендента.

2.1. Информация  о  лице,  являющемся  единоличным  исполнительным  органом
претендента.
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Место рождения:
Гражданство:

Паспортные данные:
Серия:   Номер:
Дата выдачи:
Орган, выдавший паспорт:
Место жительства:

Сведения об образовании:

Места работы за последние пять лет:

Дата принятия на работу к претенденту:
Должность, занимаемая в настоящее время в претенденте:

Сведения о работе по совместительству в иных организациях:

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц:

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе претендента.
Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа претендента:

2.3. Информация о Совете директоров претендента (в случае его создания).
Лица, входящие в состав Совета директоров претендента:

3. Сведения о штатной структуре претендента  и  о  работниках  претендента,
связанных   с   осуществлением   претендентом  функций  оператора  товарных
поставок.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме,
подтверждаю _______________________________________________________________

(Наименование должности
руководителя или уполномоченного    (подпись)         (И.О. Фамилия)
лица претендента)
М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 06.12.2012 № 12-107/пз-н