Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям (образец)

Приложение 3 к Административному регламенту (пункты 6, 18, 37), утвержденному приказом ФСКН России от 29 декабря 2011 г. N 580 (в ред. Приказа ФСКН России от 29.04.2013 N 182)

Образец

                                  АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными
обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или
культивируемым наркосодержащим растениям  1

1. Фамилия __________________________________              Место для фото
Имя ______________________________________
Отчество _________________________________
___________________________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О.
и дату смены)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
3. Место рождения
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
___________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)
6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________
___________________________________________________________________________

7. Паспорт
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю,  что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными,
а  также подтверждаю свое согласие  на  обработку  моих персональных данных
в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" ____________ 20__ г.                        _____________________
(подпись работника)

Источник - Приказ ФСКН России от 29.12.2011 № 580 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)