Договор добровольного медицинского страхования работников организации

                              Договор N _____
добровольного медицинского страхования
работников организации

______________________                              "___"__________ ____ г.
(населенный пункт)

_________________________________ "__________________________________",
(организационно-правовая форма)   (наименование страховой организации)
именуем___ в дальнейшем "Страховщик", лицензия   от "___"__________ ____ г.
N _____, выдана __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
в лице ________________, действующ___ на основании _______________________,
(Устава, положения, доверенности)
с одной стороны, и ____________________________ "_________________________,
(организационно-правовая форма) (наименование страхователя)
именуем___ в дальнейшем "Страхователь", в лице ___________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании ______________________________, с другой стороны,
(Устава, положения, доверенности)
вместе именуемые "Стороны", заключили  настоящий Договор  о  нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Предметом    Договора     является     организация    Страховщиком
предоставления    работникам     Страхователя,   включенным   им в   списки
застрахованных  согласно  Приложению  N ___ к настоящему Договору  (далее -
"работники"),  медицинской  помощи   определенного объема  и  качества  в
соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика
(или Объединением страховщиков) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, ИНН)
(Приложение  N ___ к настоящему Договору).
1.2. Предоставляемые работникам медицинские услуги:
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________.
(указать виды, формы и условия оказания медицинской помощи
с учетом ст. ст. 32 - 35 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
п. 7, пп. "б" п. 9, п. 11 Приказа Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 16.04.2010N 243н
"Об организации оказания специализированной медицинской помощи",
Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 N 291, а также Правил предоставления медицинскими
организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006)
Вариант. 1.2.  Объем   услуг,   оказываемых  работникам,   определяется
страховой(ыми) программой(ами), прилагаемой(ыми)   к   настоящему  Договору
(Приложение N __), являющейся(имися) его неотъемлемой частью.
Вариант. 1.3. Страховщик предоставляет  работникам возможность оформить
Международный страховой полис  для лиц,  выезжающих за пределы  постоянного
места жительства, без дополнительной оплаты на следующих условиях:
-_____________________________________________________________________;
-_____________________________________________________________________;
-_____________________________________________________________________;
-_____________________________________________________________________.

1.4. Перечень  медицинских  организаций и  учреждений,  предоставляющих
медицинские услуги:
1. ___________________________________________________________________.
(наименование, адрес, специализация, телефон, сайт, часы приема)
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.

1.5. С медицинскими организациями и учреждениями Страховщик заключает договоры на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (вариант: договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)). По такому договору медицинские организации должны оказать медицинскую помощь работнику в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, в рамках медицинских услуг, указанных в п. 1.2 настоящего Договора, а Страховщик обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги).

Вариант. 1.6. Страховщик проводит за счет Страхователя предварительное медицинское обследование работников и (или) их анкетирование, либо в срок ________ (__________) получает от Страхователя выписки из историй болезни по предыдущему месту лечения для оценки фактического состояния работников.

2. Объекты страхования. Страховой риск. Страховой случай

2.1. Объектами личного страхования являются имущественные интересы Страхователя, связанные с оказанием медицинских услуг, указанных в п. 1.2 Договора, работникам (медицинское страхование).

2.2. Страховым риском является предполагаемое оказание специализированной медицинской помощи работникам в соответствии с п. 1.2 Договора, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой работнику медицинской помощи.

2.3. Страховым случаем является обращение работника за оказанием ему специализированной медицинской помощи в соответствии с п. п. 1.2 и 1.3 Договора и связанное с этим возникновение обязанности Страховщика произвести страховую выплату Страхователю, работнику, медицинской организации или иным третьим лицам.

2.4. Страховым случаем не являются:

-______________________________________________________________________;

-______________________________________________________________________;

-______________________________________________________________________;

-______________________________________________________________________.

2.5. Страховое обеспечение - исполнение Страховщиком обязательств по предоставлению работнику необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

3. Обязанности и права Сторон

3.1. Обязанности Страховщика:

3.1.1. Оценивать страховой риск.

3.1.2. Получать страховые премии (страховые взносы), формировать страховые резервы, инвестировать активы, определять размер убытков или ущерба.

3.1.3. При наступлении страхового случая произвести выплату страхового возмещения в размере, порядке и сроки, установленные настоящим Договором.

3.1.4. Создать условия для обеспечения конфиденциальности и сохранности документов, предоставленных Страхователем и/или работниками.

3.1.5. Организовать предоставление работникам специализированной медицинской помощи (п. 1.2 Договора) и оплатить медицинским организациям и учреждениям (п. 1.3 Договора) оказанную ими такую медицинскую помощь.

3.1.6. Выдать работникам страховые медицинские полисы страхования (индивидуальные пластиковые карты) (далее - "полис ДМС") не позднее _____ дня(ей) со дня подписания настоящего Договора.

3.1.7. Вести учет выданных полисов ДМС с указанием данных о работниках (далее - "Регистр") в соответствии со списками, полученными от Страхователя. Своевременно исключать из Регистра полисы ДМС, прекратившие действие.

3.1.8. Осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, оказанной работникам медицинскими организациями и учреждениями по Договору.

3.1.9. Ознакомить Страхователя при заключении настоящего Договора с Правилами добровольного медицинского страхования.

3.1.10. Совместно со Страхователем защищать права работников и представлять их интересы в суде.

3.1.11. Требовать от медицинских организаций и учреждений в случае причинения вреда здоровью работника возмещения Страховщику расходов по данному случаю в пределах суммы, затраченной на оказание работнику медицинской помощи.

3.1.12. Предоставлять Страхователю всю необходимую информацию о порядке исполнения настоящего Договора.

3.2. Обязанности Страхователя:

3.2.1. Своевременно платить страховую премию (страховые взносы).

3.2.2. Представлять Страховщику списки работников в электронном виде или на бумажном носителе с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, адреса места жительства в Российской Федерации (или места пребывания при отсутствии адреса места жительства), серии и номера паспорта. Эти сведения о работниках представляются Страхователем Страховщику по состоянию на дату заключения Договора и являются его неотъемлемой частью.

3.2.3. В случае изменения данных представлять Страховщику списки уволенных, вновь принятых и повторно обратившихся за полисом работников.

3.2.4. Принимать от работников выданные по настоящему Договору полисы ДМС, подлежащие возврату, и передавать их Страховщику в случаях:

- увольнения работника (при прекращении трудовых отношений или в случае его смерти);

- прекращения действия настоящего Договора;

- ликвидации Страховщика;

- изменения фамилии, имени или отчества застрахованного;

- изменения адреса места жительства (или места пребывания при отсутствии адреса места жительства).

3.2.5. Ежегодно по истечении года со дня заключения настоящего Договора корректировать численность работников заключением дополнительного соглашения к настоящему Договору с обязательным приложением списка работников.

3.2.6. Уведомлять Страховщика в течение _____ (__________) дня(ей) со дня принятия решения о предстоящей ликвидации.

3.2.7. При наступлении страхового случая незамедлительно уведомить о его наступлении Страховщика любым доступным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

3.2.8. Предоставлять по требованию Страховщика необходимую информацию, связанную с исполнением настоящего Договора.

Вариант, если Договором предусмотрен п. 1.6:

3.2.9. В соответствии с п. 1.6 настоящего Договора оплатить предварительное медицинское обследование работников и (или) их анкетирование, проводимое Страховщиком, либо в срок ________ (__________) предоставить Страховщику выписки из историй болезни по предыдущему месту лечения для оценки фактического состояния работников.

3.3. Страхователь имеет право:

3.3.1. Досрочно расторгнуть настоящий Договор с обязательным письменным уведомлением Страховщика не позднее чем за _____ (__________) дня(ей) до даты предполагаемого расторжения.

3.3.2. Проверять выполнение Страховщиком требований и условий настоящего Договора.

3.3.3. Требовать от Страховщика предоставления информации, необходимой для исполнения настоящего Договора.

3.4. Страховщик имеет право:

3.4.1. Требовать от Страхователя предоставления информации, необходимой для исполнения настоящего Договора.

3.4.2. Проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем требований и условий страхования и настоящего Договора.

4. Расчеты по Договору

4.1. Страховая сумма по Договору составляет _____ (__________) рублей (в расчете на одного работника).

4.2. Размер страховой премии (страховых взносов) установлен исходя из страховой суммы и составляет _____ (__________) рублей (в расчете на одного работника).

4.3. Страховой тариф изменяет ставку страховой премии в соответствии с Правилами страхования с учетом объекта страхования и характера страхового риска.

4.4. Размер страховой выплаты при наступлении страхового случая составляет _____ (__________) рублей (в расчете на одного работника).

4.5. Страховая выплата выплачивается Страховщиком Страхователю и/или работнику (застрахованному лицу) при наступлении страхового случая в течение _____ дней с момента предъявления подтверждающих документов.

4.6. Страховая выплата выплачивается независимо от сумм, причитающихся Страхователю и/или работнику (застрахованному лицу) по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.

4.7. Страховые взносы, указанные в п. 4.2 настоящего Договора, уплачиваются в следующие сроки: _____________________ путем перечисления денежных средств на расчетный счет Страховщика.

4.8. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, Страховщик вправе из страховой суммы вычесть сумму просроченного страхового взноса.

5. Срок действия Договора и основания его прекращения

5.1. Настоящий Договор заключается сроком на ______________ год(а) (вариант: лет) и вступает в силу со дня его подписания (вариант: с момента уплаты первой страховой премии (страхового взноса)).

5.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за _____ (____________) дня(ей) до окончания срока, на который заключен Договор, его действие пролонгируется каждый раз на этот же срок на тех же условиях.

5.3. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- ликвидации Страхователя или Страховщика, признания их банкротом в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации;

- отзыва лицензии Страховщика;

- издания акта государственного органа, препятствующего выполнению обязательств по настоящему Договору;

- просрочки оплаты страховой премии (страхового взноса) _____ (_____) раз(а) и более;

- признания судом настоящего Договора недействительным;

- в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

5.4. Договор может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за _____ (___________) календарных дня(ей) до предполагаемой даты прекращения Договора.

    5.5. При ликвидации или отзыве  лицензии  Страховщика в период действия
Договора  его  права  и  обязанности  в  части  оплаты  медицинской  помощи
работникам,  а  также  осуществления   контроля  за  качеством  и  объемами
оказанной медицинской помощи переходят к __________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, адрес, ИНН, лицензия)

5.6. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

5.7. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:

1. Правила добровольного медицинского страхования (Приложение N ___).

2. Список застрахованных работников (Приложение N ___).

Вариант. 3. Страховая программа (Приложение N __).

6. Ответственность Сторон

6.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховой премии (страхового взноса) Страхователь выплачивает Страховщику неустойку в размере _____ (_________) процента от неперечисленной суммы за каждый день неперечисления или просрочки.

6.2. В случае отказа Страховщика в организации предоставления работнику медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _____ (__________) процентов от страховой суммы.

6.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов ДМС работникам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _____ (__________) процентов от страховой суммы по каждому факту нарушения.

6.4. В случае невыполнения Страхователем п. 4.2 настоящего Договора вопрос о возмещении Страховщику средств за оплаченную медицинскую помощь решается в судебном порядке.

7. Дополнительные условия

7.1. Действие полисов ДМС, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается:

- при прекращении действия Договора;

- при увольнении работника либо в случае его смерти;

- в случае ликвидации или отзыва лицензии Страховщика, признания его банкротом в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации;

- в случае ликвидации Страхователя, признания его банкротом в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации;

- изменения фамилии, имени или отчества застрахованного;

- изменения адреса места жительства (или места пребывания при отсутствии адреса места жительства).

7.2. Страхователь назначает представителя из числа своих работников для координации взаимоотношений по настоящему Договору и сообщает его данные Страховщику и работникам. Такой представитель Страхователя по доверенности может получать полисы ДМС за работников у Страховщика.

7.3. При утрате полиса ДМС новый полис ДМС выдается за плату.

7.4. В договорах на оказание и оплату медицинской помощи (п. 1.4 Договора) должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности Страховщика:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи работникам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным стандартами;

3) организация оказания медицинской помощи работнику в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

7.5. В договорах на оказание и оплату медицинской помощи (п. 1.4 Договора) должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:

1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

2) представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;

3) представление отчетности об использовании средств добровольного медицинского страхования, об оказанной работнику медицинской помощи.

7.6. Оплата медицинской помощи, оказанной работнику, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи (п. 1.2 Договора) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию, установленным Правилами добровольного медицинского страхования.

Вариант. 7.7. Для работников Страхователя Страховщик вправе предложить участие в своих страховых программах других видов страхования (обязательное и дополнительное страхование транспортного средства, страхование имущества, страхование по договору ипотеки, страхование от несчастного случая) на специальных условиях.

8. Реквизиты Сторон

    Страхователь:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________________,
ИНН _______________________, КПП ____________________, ОГРН ______________,
ОКПО _____________________________________________________________________,
р/с ____________________________________ в _______________________________,
(наименование банка)
к/с ____________________________________, БИК ____________________________.

Страховщик:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________________,
ИНН _______________________, КПП ___________________, ОГРН _______________,
ОКПО _____________________________________________________________________,
р/с ____________________________________ в _______________________________,
(наименование банка)
к/с ____________________________________, БИК ____________________________.

Подписи Сторон:

Страховщик:                                Страхователь:

___________________________                 ___________________________
(подпись)                                    (подпись)
М.П.                                        М.П.

"___"__________ ____ г.                     "___"__________ ____ г.