Докладная записка о нахождении работника на рабочем месте в состоянии опьянения

                                    Руководителю __________________________
(наименование организации)
_______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от: ____________________________________
(должность, Ф.И.О.)

Докладная записка ¹ о нахождении работника на рабочем месте в состоянии опьянения

    Довожу до Вашего сведения, что "___"__________ ____ г. ________________
(должность, Ф.И.О. работника)
_________________ находился на рабочем месте в состоянии алкогольного  (или
наркотического) опьянения, о чем был составлен акт N ____ от "___"_________
____ г.
О факте нахождения _____________________ в состоянии алкогольного  (или
(Ф.И.О. работника)
наркотического) опьянения свидетельствовали следующие внешние признаки: ___
_______________________________.
Свое состояние __________________________________ объяснить отказал___,
(Ф.И.О. работника)
мотивировав свой отказ следующим: _________________________________________
______________________________________________________. Отказ от объяснения
также был зафиксирован в вышеуказанном акте.
(или:
По факту своего состояния ___________________________________ представил(а)
(Ф.И.О. работника)
объяснительную записку, мотивировав   свое   нахождение  на рабочем месте в
состоянии опьянения следующим: ____________________________________________
_________________________________________________________________________).
__________________________________ был отправлен(а) мною на медицинское
(Ф.И.О. работника)
освидетельствование   для   установления   факта   употребления   алкоголя/
наркотиков, однако _______________________________________ пройти указанное
(Ф.И.О. работника)
освидетельствование отказал___, что было зафиксировано в вышеуказанном акте
N ____ от "___"________ ____ г.
(Или:
______________________________________ был отправлен(а) мною на медицинское
(Ф.И.О. работника)
освидетельствование   для   установления   факта   употребления   алкоголя/
наркотиков, результаты экспертизы прилагаются).

Приложения:
1. Копия акта о нахождении работника на рабочем   месте   в   состоянии
опьянения N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия объяснительной записки работника.
3. Копия заключения медицинской экспертизы от "___"________ ____ г.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)