Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ
Приложение 4 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5
ДОНЕСЕНИЕ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ Дата направления анализа: ____________________ Дата проведения исследования на резистентность ВИЧ: ____________________ Показание к направлению на резистентность: ________________________________ Федеральный идентификационный номер пациента: __________ Региональный номер пациента: _________________ Дата рождения: ________ Регион места жительства (регистрация): ____________ Пол: М Ж Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: ___________ Результаты предыдущего обследования на ВИЧ+ ВИЧ- ВИЧ+/- Дата предыдущего обследования: ________ Вид проведенного исследования: ____ Код обследования на ВИЧ: _________ Код заражения ВИЧ: __________ Год, месяц инфицирования ВИЧ: _______________ --- --- --- --- Получал ли АРВ-препараты: ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет Наличие беременности: ¦ ¦Да ¦ ¦Нет --- --- --- --- Срок: недель ______ Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов: ______________________ Если беременность прерывается, дата: _______________ Стадия ВИЧ-инфекции: _________ в фазе _________
Все применявшиеся схемы приема АРВП, включая химиопрофилактику (начиная с более ранних и заканчивая текущей): Сроки приема АРВП Причины отмены предыдущих схем приема АРВП неэффективность выявленная резистентность (к какому АРВП) другие (недост. приверженность, непереносимость, пр.)
5.
6.
7.
8.
Текущая:
Степень приверженности: Низкая (< 70%) Умеренная (70 - 95%) Высокая (> 95%) (текущая схема) --- --- --- --- --- ---
Вирусная нагрузка (копий/мл) Содержание CD+ (кл./мкл) до начала текущей схемы минимальный показатель (во время текущей схемы) последний показатель (не менее 1000 копий/мл) последний показатель
Показатель:
Дата анализа:
Последовательность РНК ВИЧ (сиквенс, файл тест-системы) ___________________ ___________________________________________________________________________ Направляющая организация __________________________________________________ Должность _________________ Ф.И.О. врача, заполнившего форму ______________
Коды для донесения о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ
Код показания к направлению образца на исследование по резистентности к АРВ-препаратам
1 - Направление образца по клиническим показаниям согласно рекомендациям для назначения исследования крови на резистентность ВИЧ к АРВ-препаратам.
2 - Исследования по протоколу эпидемиологического надзора за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ-препаратам от пациента к пациенту (по первичной резистентности у сероконвертеров, не имеющих опыта получения АРВ-препаратов).
3 - Исследования по протоколу мониторинга распространенности резистентности к АРВ-препаратам среди пациентов, получающих АРТ первой линии.
Код обследования на ВИЧ
108 - доноры (крови, биологических жидкостей органов и тканей).
115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом.
102 - больные наркоманией.
103 - гомо- и бисексуалисты.
104 - больные заболеваниями, передающимися половым путем.
112 - лица, находившиеся в местах лишения свободы.
113 - обследованные по клиническим показаниям.
109 - беременные (доноры плацентарной и абортной крови).
118 - прочие.
120 - обследованные при эпидемиологическом расследовании.
200 - иностранные граждане.
Коды причин заражения ВИЧ
100 - гомосексуальная связь с партнером, не употребляющим наркотики.
101 - гомосексуальная связь с наркопотребителем.
104 - гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
105 - гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
106 - гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков.
108 - наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнером.
107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.
109 - переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора.
110 - пребывание в нозокомиальном очаге.
111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.
112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.
113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.
114 - другая причина, указать.
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 № МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5
- Донесение о результатах работы на подвижном авиационном полигоне. Форма № 6
- Донесение о результатах боевого применения АСП экипажами на авиационном полигоне. Форма № 5
- Донесение о выводе формирований в загородную зону. Форма № ВФ 2
- Донесение о проведении общей эвакуации. Форма № ОЭ 2
- Донесение о проведении частичной эвакуации. Форма № ЧЭ 2