Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма № 310/у
Документ относится к группе «Донесение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация Наименование учреждения Форма N 310/у ____________________________ Утверждена Минздравом России Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2 4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________ 5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________ 6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2 7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3 8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4 9. Место рождения: республика, край, область ______________________________ _______________________________ город, село _______________________________ ЛПУ _______________________________________________________________________ 10. Регистрация: республика, край, область ________________________________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________ 11. Место фактического проживания: республика, край, область ______________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________ 12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) ____________ 13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1, выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ______________________________________________) 14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции: 14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________ ___________________________________________________________________________ 14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ______________ ___________________________________________________________________________ 14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год) ____ ___________________________________________________________________________ Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________ Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________
Источник - Приказ Минздрава России от 16.09.2003 № 442
Похожие документы
- Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ
- Донесение о результатах работы на подвижном авиационном полигоне. Форма № 6
- Донесение о результатах боевого применения АСП экипажами на авиационном полигоне. Форма № 5
- Донесение о выводе формирований в загородную зону. Форма № ВФ 2
- Донесение о проведении общей эвакуации. Форма № ОЭ 2