Экспертное заключение на продукцию

Приложение N 3 к Приказу Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 29 апреля 2005 г. N 45 (в ред. Приказа Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской обл."

от 13.07.2005 N 91)

        Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека

Федеральное государственное учреждение здравоохранения
"Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.
Телефон: 586-10-78. Факс: 586-12-68. E-mail: centr@mosoblses.ru.
ИНН 5029081629. ОГРН 1055005109147
------------------------------------------------------------------

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ПРОДУКЦИЮ

N _________ от "_____" __________ 200_ г.

По заявлению _________________________________________________
(юридическое лицо, индивидуальный
__________________________________________________________________
предприниматель, гражданин)
юридический адрес ________________________________________________
телефон __________________________________________________________
Проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза документов:
__________________________________________________________________
Заявление на проведение сан.-эпид. экспертизы: _______________
Договор (контракт): __________________________________________
Свидетельство о гос. регистрации: ____________________________
Свидетельство о постановке на налоговый учет: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нормативно-техническая    документация    (ТУ,    ГОСТы    для
отечественного производителя) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование продукции: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Изготовитель: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протоколы испытаний: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Гигиеническая характеристика продукции

Вещества, показатели (факторы)              Гигиенический норматив
__________________________________________________________________

Область применения: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение эксперта: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись  эксперта,  проводившего  санитарно-эпидемиологическую
экспертизу
_______________________________ __________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)

И.о. главного врача
(заместитель главного врача) ___________________ Э.Б. Коваленко

М.П.

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 29.04.2005 № 45 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)