Экстренное сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином чрезвычайном происшествии на территории субъекта Российской Федерации

Приложение 1 к Приказу Роструда от 21 февраля 2005 г. N 21

                                     Руководителю Федеральной
службы по труду и занятости

Начальнику Управления надзора
и контроля за соблюдением
законодательства о труде

ЭКСТРЕННОЕ
сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми
последствиями, ином чрезвычайном происшествии
на территории субъекта Российской Федерации

1. Дата и время группового несчастного случая (иного чрезвычайного
происшествия): ___________________________________________________
2. Организация, в которой произошел  групповой  несчастный  случай
(чрезвычайное происшествие):
__________________________________________________________________
(полное наименование организации, адрес, отрасль, код основного
вида деятельности по ОКВЭД)
3. Место чрезвычайного происшествия: _____________________________
4. Общее число пострадавших: ______________________________, в том
числе погибших: __________________________________________________
5. Персональные сведения о пострадавших (отдельно о каждом):
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, профессия (должность),
характер полученных повреждений)
6. Обстоятельства  группового  несчастного  случая,  чрезвычайного
происшествия (со ссылкой на источник получения информации):
__________________________________________________________________
7. Информация   о  ходе  восстановительных,  аварийно-спасательных
и иных работ: ____________________________________________________
8. Информация о мерах, принятых госинспекцией труда (в  том  числе
Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда, направленного  на
место происшествия  группового  несчастного случая  (чрезвычайного
происшествия)): __________________________________________________
9. Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда,  включенного в
состав комиссии по расследованию (участвующего в расследовании):
__________________________________________________________________
Дата и время передачи сообщения: _____________________

Подпись руководителя (заместителя руководителя)
госинспекции труда, должностного лица госинспекции
труда, передавшего сообщение: ____________________

Источник - Приказ Роструда от 21.02.2005 № 21