Форма акта-предписания по проверке объектов магистральных нефтепроводов, нефтепродуктопроводов (рекомендуемая)

Приложение Д к Руководящему документу ОАО АК "Транснефть" от 03.12.2009 N РД-13.100.00-КТН-306-09 (рекомендуемое)

ФОРМА АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ

                       ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО
"___________________________"

Логотип         ОАО "_______________"
ОАО "АК "Транснефть"   Отдел промышленной безопасности ____________________
адрес, телефон, факс
___________________________________________________________________________
_________________ РНУ НПС (НС) ________________   "__" ____________ 200_ г.
(объект, местное время составления предписания)

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ____

Кому: Начальнику
------------------------------------------
(руководителю проверяемого объекта)
Копии: Главному инженеру РНУ
-----------------------------------------
Зам. главного инженера по ПБ ОСТ
-----------------------------------------
(при необходимости копия акта-предписания
направляется главному инженеру ОСТ)

Мною (нами): инженером отдела ПБ __________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
Проведена проверка: (название проверки)
выполнения на ________________ требований следующих нормативных документов:
1.
2.
3. и т.д.

Выполнение предписаний Ростехнадзора:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выполнение предписаний ОПБ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке установлено:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Краткое изложение выявленных нарушений ¦Ссылка на пункт¦Предлагаемые¦
¦п/п¦(указывается место выявления нарушения, ¦ нормативного  ¦меры и сроки¦
¦   ¦   объект обследования, вид дефекта,    ¦  документа,   ¦ устранения ¦
¦   ¦ неисполнение или незнание обязанностей ¦  требования   ¦ нарушения  ¦
¦   ¦  ответственными лицами, неисполнение   ¦   которого    ¦            ¦
¦   ¦      ранее выданных предписаний)       ¦   нарушены    ¦            ¦
+---+----------------------------------------+---------------+------------+
¦ 1 ¦                   2                    ¦       3       ¦     4      ¦
+---+----------------------------------------+---------------+------------+
+---+----------------------------------------+---------------+------------+
+---+----------------------------------------+---------------+------------+
----+----------------------------------------+---------------+-------------

Анализ состояния промышленной безопасности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лица, виновные в допущенных нарушениях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт-предписание выдал: инженер отдела ПБ __________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
С актом-предписанием ознакомлен и один экземпляр акта-предписания получил:
Начальник НПС (НС) "__" ___________________________________________________
(руководитель предприятия (объекта)
подпись, фамилия)
____________________________________________ "__" _________________ 200_ г.
(час., мин.)
Уведомление  о   выполнении  или   мероприятия   о  выполнении   настоящего
предписания представить:
_______________________ в срок до ___________ тел. ________ факс __________
(куда)

Источник - Руководящий документ ОАО АК "Транснефть" от 03.12.2009 № РД-13.100.00-КТН-306-09