Форма анкеты технического эксперта

Приложение 3 к Руководству Ростехнадзора от 25.01.2010 N СДА-20-2010

ФОРМА АНКЕТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ЭКСПЕРТА

                                  АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Дата рождения (чч.мм.гггг) _________________________________________
3. Место работы,  должность,  рабочий телефон,  факс, электронная почта
___________________________________________________________________________
4. Образование, квалификация, специальность по образованию
___________________________________________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание (при наличии)
___________________________________________________________________________
6. Специализация (указать отрасль надзора или промышленности)
___________________________________________________________________________
7. Стаж  работы  в области специализации (указать длительность в каждой
области специализации) ____________________________________________________
8. Домашний адрес, телефон ____________________________________________
9. Характеристика личных качеств ______________________________________
10. Сведения о прохождении специальной подготовки и аттестации

---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата    ¦   Организация, город   ¦   Специализация   ¦N удостоверения¦
+------------+------------------------+-------------------+---------------+
-------------+------------------------+-------------------+----------------

Приложения к анкете:
1. Заверенные  копии  документов,  подтверждающих высшее образование, а
также (при наличии) копии документов, подтверждающих ученую степень.
2. Заверенные копии документов (сертификатов, удостоверений, протоколов
и   т.д.),   подтверждающих   стаж   работы   в   соответствующей   области
специализации.

"__" ______________ 20__ г.                     Подпись _______________

Источник - Руководство Ростехнадзора от 25.01.2010 № СДА-20-2010