Форма бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение к Приказу МВД России от 01.04.2011 N 155
(форма бланка)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках 1. Место ДТП ______________________________________________________________ (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом) --------------------- ----------- ----- 2. Дата ДТП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦:¦ ¦ ¦ 3. Количество ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- поврежденных ТС ----- день, месяц, год часы, минуты число 4. Количество раненых (лиц, получивших ----- ----- телесные повреждения) ¦ ¦ погибших ¦ ¦ ----- ----- число число --- --- 5. Проводилось ли освидетельствование ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет участников ДТП на состояние опьянения --- --- нужное отметить --- --- --- --- 6. Материальный ущерб, ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет другому ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет нанесенный другим --- --- имуществу --- --- транспортным средствам нужное отметить нужное отметить (кроме "A" и "B") 7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства) ___________________________________________________________________________ --- --- ------------- 8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да ¦ ¦ --- --- ------------- нужное номер отметить нагрудного знака ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Транспортное средство "A" 1 ¦"A" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B"¦Транспортное средство "B" 2 9. Марка, модель ТС _______________________¦--- ---¦9. Марка, модель ТС _________________________ ___________________________________________¦¦ ¦ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 ¦ ¦¦_____________________________________________ Идентификационный номер (VIN) ТС ¦--- обочине и т.п. в неподвижном ---¦Идентификационный номер (VIN) ТС ----------------------------------- ¦ состоянии ¦----------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- ---¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ 2 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 ¦ ¦¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------¦--- ---¦ ------------------- Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ---¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистрационный знак ТС --+-+-+-+-+-+-+-+--¦¦ ¦ 3 Двигался на стоянке 3 ¦ ¦¦регистрационный знак ТС --+-+-+-+-+-+-+-+-- ---------------------- ¦--- ---¦ ---------------------- Свидетельство о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- ---¦Свидетельство о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистрации ТС --+-+-+----+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ 4 Выезжал со стоянки, с места 4 ¦ ¦¦регистрации ТС --+-+-+----+-+-+-+-+-- серия номер ¦--- парковки, остановки, со двора, ---¦ серия номер 10. Собственник ТС ________________________¦ второстепенной дороги ¦10. Собственник ТС __________________________ (фамилия, имя, отчество ¦--- ---¦ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________¦¦ ¦ 5 Заезжал на стоянку, парковку, 5 ¦ ¦¦_____________________________________________ (полное наименование юридического лица)) ¦--- во двор, на второстепенную дорогу ---¦ (полное наименование юридического лица)) Адрес _____________________________________¦--- ---¦Адрес _______________________________________ ___________________________________________¦¦ ¦ 6 Двигался прямо (не маневрировал) 6 ¦ ¦¦_____________________________________________ 11. Водитель ТС ___________________________¦--- ---¦11. Водитель ТС _____________________________ (фамилия, имя, отчество) ¦--- ---¦ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________¦¦ ¦ 7 Двигался на перекрестке 7 ¦ ¦¦_____________________________________________ ---------------------¦--- ---¦ --------------------- Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ---¦Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦¦ ¦ 8 Заезжал на перекресток 8 ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- день, месяц, год ¦--- с круговым движением ---¦ день, месяц, год Адрес _____________________________________¦--- ---¦Адрес _______________________________________ ___________________________________________¦¦ ¦ 9 Двигался по перекрестку с 9 ¦ ¦¦_____________________________________________ -------------------------------¦--- круговым движением ---¦ ------------------------------- Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ---¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦¦ ¦ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------¦--- том же направлении по той же ---¦ ---------------------- Водительское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ полосе ¦Водительское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение --+-+-+----+-+-+-+-+--¦--- ---¦удостоверение --+-+-+----+-+-+-+-+-- серия номе𠦦 ¦ 11 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 11 ¦ ¦¦ серия номер ----------- ---------------------¦--- том же направлении по другой ---¦ ----------- --------------------- Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ полосе (в другом ряду) ¦Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦--- ---¦ ----------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- A B C D E дата выдачи ¦¦ ¦ 12 Менял полосу 12 ¦ ¦¦ A B C D E дата выдачи ¦--- (перестраивался в другой ряд) ---¦ Документ на право владения, пользования, ¦--- ---¦Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ___________________________¦¦ ¦ 13 Обгонял 13 ¦ ¦¦распоряжения ТС _____________________________ (доверенность, договор ¦--- ---¦ (доверенность, договор аренды, путевой лист ¦--- ---¦ аренды, путевой лист и т.п.) ¦¦ ¦ 14 Поворачивал направо 14 ¦ ¦¦ и т.п.) 12. Страховщик ¦--- ---¦12. Страховщик ___________________________________________¦--- ---¦_____________________________________________ (наименование страховщика, ¦¦ ¦ 15 Поворачивал налево 15 ¦ ¦¦ (наименование страховщика, застраховавшего ответственность) ¦--- ---¦ застраховавшего ответственность) ------- ---------------------¦--- ---¦ ------- --------------------- Страховой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ 16 Совершал разворот 16 ¦ ¦¦Страховой полис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦--- ---¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- серия номер ¦--- ---¦ серия номер ---------------------¦¦ ¦ 17 Двигался задним ходом 17 ¦ ¦¦ --------------------- Действителен до ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ---¦Действителен до ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦--- ---¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- день, месяц, год ¦¦ ¦ 18 Выехал на сторону дороги, 18 ¦ ¦¦ день, месяц, год --- --- ¦--- предназначенную для встречного ---¦ --- --- ТС застраховано от ущерба ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да ¦ движения ¦ТС застраховано от ущерба ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да --- --- ¦--- ---¦ --- --- 13. Место первоначального удара ¦¦ ¦ 19 Второе ТС находилось слева 19 ¦ ¦¦13. Место первоначального удара Указать стрелкой (->) ¦--- от меня ---¦ Указать стрелкой (->) ¦--- ---¦ Рисунок (не приводится) ¦¦ ¦ 20 Не выполнил требование знака 20 ¦ ¦¦ Рисунок (не приводится) ¦--- приоритета ---¦ ¦--- ---¦ ¦¦ ¦ 21 Совершил наезд (на неподвижное 21 ¦ ¦¦ ¦--- ТС, препятствие, пешехода и т.п.) ---¦ ¦--- ---¦ ¦¦ ¦ 22 Остановился (стоял) на 22 ¦ ¦¦ ¦--- запрещающий сигнал светофора ---¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ 23 Иное (для водителя ТС "A"): ¦ ¦--- __________________________ ¦ ¦ ---¦ ¦ Иное (для водителя ТС "B"): 24 ¦ ¦¦ ¦ __________________________ ---¦ ¦----- -----¦ ¦¦ ¦ Указать количество отмеченных ¦ ¦¦ ¦----- клеток -----¦ ¦17. Схема ДТП ¦ -----+------------------------------------------------+----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 14. Характер и перечень видимых +----------------------------------------------------------+ 14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов ¦1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. ¦ поврежденных деталей и элементов ______________________________________¦2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение ¦________________________________________ ______________________________________¦ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение ¦________________________________________ ______________________________________¦ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, ¦________________________________________ ______________________________________¦дорожная разметка. ¦________________________________________ ______________________________________------------------------------------------------------------________________________________________ 15. Замечания _____________________________¦18. Подпись водителей, удостоверяющих ¦15. Замечания _______________________________ ___________________________________________¦отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 ¦_____________________________________________ ¦Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" ¦ ¦ ¦ Подпись водителя ТС "A" 1 ¦____________________ ____________________¦Подпись водителя ТС "B" 2 ___________________________________________¦ (подпись) (подпись) ¦_____________________________________________ 1 Составляется водителем транспортного ¦Заполняется в случае оформления ДТП без участия ¦ 2 Составляется водителем транспортного средства "A" в отношении своего ТС. ¦сотрудников ГИБДД. 3 Ничего не изменять ¦средства "B" в отношении своего ТС. ¦после подписания обоими водителями и ¦ ¦разъединения бланков. ¦ --- --- 1. Транспортное средство ¦ ¦ "A" ¦ ¦ "B" --- --- нужное отметить 2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- 3. ТС находилось под управлением ¦ ¦ собственника ТС --- --- ¦ ¦ иного лица, допущенного к управлению --- ТС 4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС ___________________________________________________________________________ (марка, модель ТС, государственный регистрационный знак; ___________________________________________________________________________ наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Повреждения иного имущества, чем ТС Наименование __________________________________________________________ (наименование поврежденного имущества) Кому принадлежит ______________________________________________________ (заполняется при наличии сведений) --- --- 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет --- --- если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Примечание: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________) (дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы) --- С приложением ¦ ¦ --- 3 ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств: - в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу; - дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; - обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования. Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.
Источник - Приказ МВД России от 01.04.2011 № 155
Похожие документы
- Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Форма № 58
- Типовая документация на проведение аукциона на размещение нестационарных торговых объектов на территории Юго-Восточного административного округа города Москвы. Извещение о проведении открытого аукциона
- Заявление (извещение) собственника затонувшего имущества в бассейновый орган государственного управления на внутреннем водном транспорте о своем намерении поднять затонувшее имущество
- Налоговое извещение по транспортному налогу
- Налоговое извещение жителю г. Москвы по транспортному налогу