Форма бланка заявления на проведение гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 4 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 6 мая 2000 г. N 77
ФОРМА БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАБОТ, УСЛУГ Главному врачу Центра госсанэпиднадзора в _________________________ (наименование территории) ___________________________ (Ф.И.О.) Зарегистрировано в реестре "___"______ ____ г. N ____ ________________ (подпись регистратора, Ф.И.О.) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу провести гигиеническую оценку хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека. Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ______________________________________________________ _____________________________________________________________________, юридический адрес ____________________________________________________ _____________________________________________________________________, фактический адрес ____________________________________________________ _____________________________________________________________________, банковские реквизиты (ИНН) __________________________________________, номер телефона, факса _______________________________________________, объект ______________________________________________________________, (наименование (тип) объекта) адрес объекта _______________________________________________________, (административный округ, адрес объекта) вид деятельности (работ, услуг): _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Заявитель ознакомлен с обязательными санитарно - гигиеническими условиями, необходимыми при проведении гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека. Заявитель обязуется оплатить все расходы за проведение гигиенической оценки, в т.ч. лабораторных и инструментальных методов обследования и др., а также дополнительно назначенных в ходе проведения гигиенической оценки. К заявлению прилагаются копии документов: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ Примечания ______________________________________________________ ____________________________________ _______________ (Ф.И.О., должность руководителя) (подпись) М.П.
Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 06.05.2000 № 77
Похожие документы
- Форма бланка документа, удостоверяющего личность на период рассмотрения заявления о признании гражданином Российской Федерации или о приеме в гражданство Российской Федерации
- Встречное заявление по уголовному делу частного обвинения
- Запрос в Федеральную службу по экологическому, технологическому и атомному надзору о предоставлении информации о соискателе лицензии в связи с поступившим заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов (образец)
- Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к проведению мероприятий по надзору"
- Запрос (заявление) председателю комитета ветеринарии города Москвы о предоставлении государственной услуги "Предоставление права на перемещение по территории города Москвы пищевых продуктов животного происхождения, в том числе консервированных, на предприятия общественного питания и розничной торговли без сопровождения ветеринарными сопроводительными документами"