Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ
Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения
ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование __________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Место работы, должность ______________________________________
_________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ___________________
4. Дата и время выдачи направления ______________________________
5. Должность лица, выдавшего направление
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение: протокол контроля трезвости N ___
Подпись должностного лица, выдавшего направление _________________ М.П.
Источник - Письмо Минздрава России от 21.08.2003 № 2510/9468-03-32
- Форма акта о выделении к уничтожению документов Рособрнадзора, не подлежащих хранению
- Форма акта о выделении к уничтожению документов Росимущества, не подлежащих хранению
- Форма акта о выдаче архивных документов во временное пользование в архивном фонде Российской Федерации, государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях российской академии наук
- Форма акта о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению в Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации (ВС РФ)
- Форма акта о выделении к уничтожению документов государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства, не подлежащих хранению